Graded exercise effectiever dan gebruikelijke zorg van huisarts bij schouderklachten

Analoog aan ontwikkelingen binnen de behandeling van lage rugpijn, hebben de auteurs voor schouderklachten een operant gedragsmatig programma en een tijd contingent graded exercise therapy programma ontwikkeld om het functionele vermogen ondanks de pijn te verbeteren. Gekeken is of dit programma na 12 weken effectiever is dan gebruikelijke zorg.

Methode

In het protocol getrainde fysiotherapeuten (n= 20) voeren het graded exercise therapy programma uit, 32 huisartsen geven de gebruikelijke zorg. Patiënten (>18 jr) met chronische schouderklachten (>3 mnd) zijn via huisartsen of advertenties geworven. Uitgesloten van deelname zijn patiënten met complete cuff ruptuur, reuma, fors trauma of centraal neurologische aandoeningen evenals patiënten die geopereerd zijn of in behandeling zijn voor ernstige psychiatrische aandoeningen. Na de baseline meting worden de patiënten at random aan één van de twee behandelingen toegewezen.

De graded exercise therapy groep krijgt maximaal 18 groepssessies van één uur in groepen van 3-5 personen. Eerst driemaal daarna tweemaal per week. Het doel is om stapsgewijs de gewenste activiteiten (reiken, tillen, duwen etc) uit te breiden, ondanks de pijn. Tijd-contingent wil zeggen dat de duur van de oefening vooraf vastgesteld is en niet bepaald wordt door de ernst van de pijn (=pijncontingent). Generalisatie naar ADL is sterk aangemoedigd.

Gebruikelijke zorg door huisarts bestaat conform hun richtlijn (1999) uit informeren, adviseren, en pijn-contingente medicatie. Na het eerste bezoek volgt twee weken ‘afwachten’ en pijnmedicatie of NSAID’s indien noodzakelijk. Na twee weken volgt, corticosteroïden-injectie, of verwijzing naar specialist of fysiotherapeut. Blindering van fysiotherapeut of patiënt was niet mogelijk.

Voor de randomisatie en na 12 weken zijn de twee primaire uitkomstmaten opgetekend:

• Hoofdklachtvragenlijst: de patiënt scoort de beperking die hij in de afgelopen week heeft ervaren bij drie voor hem belangrijke schouderactiviteiten.
• De Shoulder Disability Questionaire (SDQ) is afgenomen.
• Secundaire metingen zijn waargenomen herstel, schouderpijn, catastroferen, pijncoping etc.

Bovendien is gekeken of een aantal vooraf vastgestelde potentieel prognostische factoren het resultaat kunnen voorspellen, onder meer het functioneren van de schoudergordel bij lichamelijk onderzoek, psychologische variabelen zoals angst, stress en depressie en behandelvoorkeur.

Resultaat

176 patiënten zijn random toegewezen, daarvan hebben 18 personen zich teruggetrokken en van 8 personen zijn er geen data. Bij aanvang blijken de twee behandelgroepen goed vergelijkbaar op demografische en prognostische variabelen en op uitkomst. De graded exercise therapy geeft op de Hoofdklachtlijst een statistisch significant beter resultaat dan gebruikelijk zorg, maar op de SDQ niet. Op de secundaire maten scoort de graded exercise groep ook beter, maar alleen voor catastroferen is dit statistisch significant. Een nevenbevinding is dat graded exercise therapy beter lijkt te werken bij patiënten zonder painfull arc.

Conclusie

Dit graded exercise programma is effectiever dan gebruikelijke zorg in het herstellen van gerapporteerde functionele activiteiten en het verminderen van catastroferen. Onderzoek naar de langetermijneffecten en een kosteneffectenanalyse moet nog worden uitgevoerd.