Virtual Reality is een veelbelovend middel tegen chronische pijnklachten

Chronische pijn is een veelvoorkomend, complex en kostbaar probleem. Het is wereldwijd de hoofdoorzaak van invaliditeit. Chronische pijn wordt gedefinieerd als aanhoudende en/of terugkerende pijn langer dan drie maanden. Primaire chronische pijn wordt geassocieerd met significante emotionele distress en functionele invaliditeit die niet door een andere chronische aandoening verklaard kan worden. Secundaire chronische pijnaandoeningen worden veroorzaakt door een laesie of ziekte die na volledig lichamelijk herstel blijven bestaan. Gezien de complexiteit van het behandelen van chronische pijnaandoeningen, en de toenemende zorgen over de veiligheid en effectiviteit van bijvoorbeeld opioïden en antidepressiva, wordt er steeds meer gekeken naar niet-farmocologische alternatieven. Virtual reality (VR) is een opkomende technologie als alternatieve behandeling voor medische en psychologische aandoeningen, waaronder verlichting bij acute pijn. Er komen steeds meer onderzoeken die kijken naar de effecten van VR bij chronische pijn. De laatste jaren is VR zo doorontwikkeld dat het nu ook ingezet wordt in de medische wereld, bijvoorbeeld ter afleiding van patiënten tijdens chirurgische ingrepen en bij medische trainingstherapie.

Het onderliggende mechanisme dat de analgetische werking van VR verklaart, steunt voornamelijk op de volgende twee pijlers: afleiding op de korte termijn en neuroplasticiteit op de lange termijn. Met ‘afleiding’ wordt het verplaatsen van de aandacht van de pijn af bedoeld. Dit gebeurt vooral tijdens- en kort na een VR-sessie. De visuele, auditieve en sensorische indrukken van VR vangen de aandacht, emotie en geheugen van de patiënt. Er is gesuggereerd dan VR op de lange termijn neuroplastische veranderingen kan voortbrengen in de sensorische en motorische regio’s in het brein. Deze veranderingen zijn vergelijkbaar met wat er in het brein wordt waargenomen bij het beoefenen van een nieuwe vaardigheid, zoals bij het aanleren van een sport of het bespelen van een muziekinstrument.

Er is steeds meer onderzoek beschikbaar dat kijkt naar VR bij mensen met chronische pijn. VR-technologie wordt steeds beter en meeslepender voor de gebruiker. Daarnaast wordt de technologie steeds mobieler waardoor het ook voor thuisgebruik toegankelijk wordt. Om die reden hebben de auteurs een ‘scoping review’ uitgevoerd van de huidig beschikbare evidentie over het effect van VR bij primaire en secundaire chronische pijn.

Chronische primaire pijn

Chronische lagerugpijn

De meeste studies in deze review keken naar de effecten van virtual reality (VR) op chronische lagerugpijn in combinatie met andere modaliteiten zoals stabiliteitsoefeningen en andere vormen van traditionele fysiotherapie. enkele RCT’s toonden betere effecten in de VR-groep dan de controlegroep, de voorwaarden waren echter verschillend. Motorische taken van de romp in een VR-omgeving had na zes weken een statistisch significant effect op pijn en kwaliteit van leven ten opzichte van de groep zonder VR.

Een studie liet na drie sessies VR in één week tijd zien dat er toename was van lumbale flexie bij patiënten met angstgerelateerde klachten. Er was echter geen verschil in pijnscores en kinesiofobie.

Een onderzoek dat gedurende vier weken 20 sessies doorliep, liet een significante afname van pijnintensiteit en welbevinden zien ten opzichte van twee groepen zonder virtual reality.

Een recente meta-analyse heeft deze positieve bevindingen nog verder bekrachtigd. De kwaliteit van de studies was echter over het algemeen laag met een hoog risico op bias.

Gedurende de coronapandemie is er gekeken naar de omgang met lage rugklachten door thuis te trainen bij 179 patiënten. De RCT vond plaats gedurende acht weken en de auteurs vonden een significant verschil in effect sizes tussen de groepen op pijn, pijninterferentie, gemoedstoestand en stress.

Chronische cervicale pijn

VR werd in het begin vooral gebruikt om cervicale kinematica in beeld te brengen. Het wordt echter nu ook ingezet voor trainingsdoeleinden. Sarig Bahat heeft meerdere studies hierover gepubliceerd. Zo heeft zij gekeken naar de korte- en langetermijneffecten bij drie groepen bestaande uit thuistraining met VR, laserpointertraining en een passieve controlegroep. Vier keer per week werd er vier keer per dag vijf minuten geoefend. Bij de controlegroep vond geen interventie plaats. Er werden significante verbeteringen waargenomen in waargenomen functionele nekbeperking, cervicale bewegingssnelheid en kinesiofobie bij beide interventiegroepen ten opzichte van de controlegroep. De VR-groep ervoer een grotere pijnafname en een toename in cervicale bewegingssnelheid dan de andere twee groepen. Vergelijkbare resultaten werden later ook door andere onderzoekers waargenomen.

Er zijn ook studies die verder keken, namelijk naar centrale sensitisatie, pijnmodulatie en temporale summatie. Hoewel er op alle domeinen significante verbeteringen werden waargenomen na vier weken, was VR niet superieur ten opzichte van alleen oefentherapie op pijn, pijncatastroferen, pijnontwijkende gedachten, gemoedstoestand, pijnmodulatie, temporale summatie en cervicale range of motion. Ook hier werden vergelijkbare resultaten gevonden bij auteurs met vergelijkbare onderzoeken. In een recente meta-analyse kwam naar voren dat VR mogelijk acute klinische significante verbeteringen kan opleveren ten opzichte van andere behandelmethoden, dit geldt echter niet voor de korte of lange termijn, maar alleen direct na de interventie.

Fibromyalgie (chronische wijdverspreide pijn)

Tot zover zijn er weinig studies die kijken naar pijn, VR en fibromyalgie. Er is een pilot study uitgevoerd die keek naar 2D relaxatie- en mindfulnesstoepassingen als een adjunct op cognitieve gedragstherapie. Na tien sessies van twee uur gedurende zeven weken werd een significante afname in pijn en depressie waargenomen en een toename in positieve coping direct na de behandeling en na zes maanden follow-up. Later is er een case-control studie geweest die keek naar VR bij mensen met en zonder fibromyalgie. Door middel van functional imaging werd een hogere activiteit gevonden in de breinregio’s die worden geassocieerd met catastroferende gedachten bij de groep met fibromyalgie ten opzichte van de gezonde controlegroep. Recentelijk is er meer onderzoek gedaan naar het effect van VR op mensen met fibromyalgie door te kijken naar het volume van de grijze stof in het brein, hier werden echter na 24 weken geen significante veranderingen gevonden.

Gezien de onderzoeken die tot zover zijn gedaan lijkt het vooral noodzakelijk dat studies een grotere sample gebruiken en meten over langere tijd om goed de potentie van VR te kunnen evalueren.

Complex regionaal pijnsyndroom (CRPS)

Er zijn enkele pilot studies uitgevoerd voor CRPS. In een studie waarin ze spiegeltherapie probeerden te imiteren in een virtuele omgeving door middel van een ‘data-handschoen’ gaven vier van de vijf participanten na 5-8 weken meer dan 50% pijnreductie aan. Bij dit onderzoek werd de handschoen gebruikt aan de gezonde zijde om in de virtuele omgeving taken uit te voeren met de aangedane zijde. Een latere studie waarin zes participanten in een virtuele omgeving met keukengerei konden werken, werd na tien sessies van 45 minuten gedurende vijf weken een afname in pijn gevonden en een verbetering in dagelijkse activiteiten bij vier van de zes participanten. Er werd echter bij deze studies alleen gekeken naar pijn en functie. De auteurs geven terecht aan dat meerdere uitkomstmaten in grotere samples nodig zijn om betere conclusies te kunnen trekken.

Chronische secundaire pijn

Chronische neuropathische pijn

Meerdere pilot studies hebben gekeken naar pijn na laesie aan het ruggenmerg. Een studie keek naar een 2D-techniek om virtuele bewegingen van ledematen zoals lopen in kaart te brengen. Hier keken ze naar het effect op de ervaren pijn. De studie van Moseley gebruikte dus visuele illusies. Zo werden patiënten uitgelijnd met een spiegel waarin de patiënt onder zichzelf een beeld zag van lopende benen. Dit werd vergeleken met ‘guided imagery’ waarbij een psycholoog met een script de patiënt begeleidde door een ‘pijnvrije scène’ terwijl ze keken naar een geanimeerde komedie op een scherm. Na 15 achtereenvolgende dagen, met VR-sessies van 10 minuten, werden er significante reducties in pijn gevonden in de VR-groep ten opzichte van de ‘guided imagery’-groep. Later hebben ze geconcludeerd dat klinische toepasbaarheid haalbaar was en dat er na drie maanden nog sprake was van pijnreductie.

Deze zelfde loopillusie zoals ontwikkeld door Moseley werd ook door andere onderzoekers gebruikt. Hierbij werd gekeken naar de combinatie van VR in combinatie met andere non-farmacologische therapie. Ze keken naar loopbewegingen in VR samen met ’transcranial direct current stimulation’ (tDCS). Na tien sessies van 20 minuten over twee weken werd geconcludeerd dat de combinatie van beide tot meer pijnreductie leiden dan wanneer maar één behandelmethode werd gebruikt. Daarnaast ervoer de groep die beide interventies kreeg, na 12 weken nog steeds minder pijn. Later werd in een vergelijkbare studie gekeken naar veranderingen in potentialen bij warmteprikkels. Ze testten 18 participanten met neuropathische pijn. Zij ervoeren tot 50% pijnreductie en een betere pijnperceptie ten opzichte van de andere twee groepen.

Kijkend naar het gebruik van VR-brillen, zijn er meerdere onderzoeken gedaan die laten zien dat het bewegen van een lichaam in een virtuele omgeving in combinatie met visuele en tactiele prikkels kan leiden tot verbetering in fijne en grove tastzin, propriocepsis over meerdere dermatomen en gedeeltelijk herstel van spontane motorische controle. Dit werd gerapporteerd na 12 maanden therapie waarin in gemiddeld 663 uur aan therapie is gegeven. Er zijn ook studies die geen positieve resultaten vonden. Dit kan er mee te maken hebben dat deze vorm van training veel tijd nodig heeft om te beheersen en frustratie en inzet de uitkomsten negatief kan beïnvloeden.

Fantoompijn

Op het gebied van fantoompijn is er al behoorlijk veel gepubliceerd. Er is onder anderen een onderzoek gedaan waarin de participant in een virtuele omgeving de aangedane zijde moet bewegen om bepaalde taken of spellen uit te voeren. Het onderzoek werd uitgevoerd over drie weken bij drie participanten. Het betrof twee tot vijf sessies van 30 minuten met een VR-bril. Alle participanten ervoeren een afname van pijn bij de eindmeting. Daarnaast voelden ze sensaties richting de spieren en gewrichten richting het fantoomgebied. Latere studies hebben vergelijkbare resultaten gerapporteerd.

In een latere cohortstudie werden participanten geïncludeerd waar geen enkele andere therapie effectief was tot dusver. In deze innovatieve studie, waarin het virtuele ledemaat reageerde op myoelectrische activiteit bij de stomp leidde tot beweging in de virtuele omgeving, werd na 12 sessies een significante afname in pijn gevonden na de behandeling en na zes maanden follow-up. Ook vergelijkbare onderzoeken vonden dezelfde resultaten.

Chronische pijn bij kanker

Meerdere studies laten positieve resultaten zien op pijn en ongerustheid tijdens kanker-gerelateerde procedures. Er zijn echter  maar drie recente studies gedaan die kijken naar de effecten van VR op pijn bij kanker.

In een prospectieve studie werd gekeken naar één VR-sessie met een VR-bril waarin participanten werd gevraagd in Google Earth zich naar memorabele persoonlijke locaties te bewegen, zoals hun thuis. De sessie duurde 30 minuten. Er werden significante verbeteringen gevonden op onder andere pijn en vermoeidheid. De grootste verbetering werd gevonden op ongerustheid en depressie.

Een andere studie keek naar gebruik van een VR-bril met een natuurlijke omgeving op het moment dat de participanten met borstkanker op de piek van de effecten van een zware morfine-dosis zaten. De groep met VR rapporteerden significante verschillen in pijnintensiteit en ongerustheid ten opzichte van de controlegroep zonder VR.

Een recente kwalitatieve studie keek naar de ervaringen van mensen met chronische pijn bij kanker. De VR werd gebruikt als een non-farmacologisch adjunct op pijnmanagement. Na vier weken met sessies van 30 minuten bij 12 participanten werd gerapporteerd dat VR van toegevoegde waarde was voor pijnverlichting en dat ze voorkeur hadden voor de ontspannende en cognitief-uitdagende virtuele omgevingen. Daarnaast zijn er vijf globale thema’s die participanten rapporteerden over de toepasbaarheid van VR. Deze thema’s bestonden onder andere uit ‘pijnafname en emotionele respons’, ‘distractie en immersie’ en ‘beschouwende en cognitieve uitdagingen’. Het achterliggende theoretische construct leunde vooral op afleiding en diepe immersie in een nieuwe virtuele omgeving.

Conclusie

Huidige farmacologische behandelingen voor chronische pijn, zoals opioïden, hebben grote limitaties, zoals onvoldoende pijnverlichting en andere bijwerkingen. Heterogeniteit is in alle studies een groot probleem. De studies die keken naar regionale en wijdverspreide pijn gebruikten vooral trainingsapplicaties, waar de studies voor chronische neuropathische pijn, fantoompijn en CRPS vooral virtuele bewegingen gebruikten. Studies die meer cognitieve uitdaging vroegen, zoals mindfulness, gaven ook veelbelovende resultaten, zeker kijkend naar langdurige pijnverlichting.

Opmerkingen samenvatter

Deze scoping review is een eerste poging in het samenvatten van de toepassing van VR in verschillende pijnaandoeningen. De resultaten laten tot dusver zien dat VR potentie heeft, echter is er op dit moment nog niet te zeggen in welke vorm en hoedanigheid VR het beste kan worden toegepast. Hiervoor is echt meer onderzoek nodig van hoge kwaliteit met grotere samples en langere tijd tussen meetmomenten. Er is op het moment nog geen consensus over de juiste dosering van VR bij verschillende pijnaandoeningen. Dit komt mede omdat elke studie andere software en hardware gebruikte en andere virtuele implementaties toepaste.

VR laat positieve effecten zien op pijn, frusterende symptomen zoals gemoedstoestand en pijngedrag, en ook op kwaliteit van leven. Daarnaast waren in alle studies de adverse effects als nekpijn of misselijkheid minimaal. Als aanvulling op bestaande therapieën is VR dus een veelbelovend middel. Dat maakt VR veel belovend om ingezet te worden binnen de fysiotherapie.

Het is heel fijn om in één artikel samengevat te hebben waar we nu staan met VR, ook al is deze review niet systematisch en bevat het geen meta-analyse. VR staat nog in de kinderschoenen en in de fysiotherapiepraktijk begint het langzaam maar zeker voet aan de grond te krijgen. Het is waarschijnlijk dat VR naast acute pijnverlichting, ook bij chronische pijnklachten langdurige veranderingen kan verwezenlijken. Het is aan de beroepsgroep zelf om te ontdekken wat het beste past bij de individuele patiënt, aangezien de wetenschap hier nu nog geen antwoord op heeft. Zoals de auteur het zelf mooi afsluit: ‘Zijn we er al? Zeker niet, maar gezien de huidige evidentie lijkt VR een effectieve toevoeging op bestaande therapieën en daarom verdient het meer aandacht.’

Bron: Austin, P. D., e.a. (2021). The Analgesic Effects of Virtual Reality for People with Chronic Pain: A Scoping Review. Pain Medicine. doi:10.1093/pm/pnab217