Mensen en zoogdieren reageren erg emotioneel op het verbreken of verlies van sociale banden. Dat is niet vreemd, want we waren (zijn) evolutionair op jonge leeftijd voor de overleving afhankelijk van sociale banden. En ook op latere leeftijd speelden sociale banden in de vorm van bescherming en samenwerking een belangrijke rol in de overleving van de soort. In die zin was een beschadiging van de sociale verbondenheid net zo bedreigend als een fysieke schade. Mogelijk dat daarom de ‘pijn’ van sociale separatie voor een deel dezelfde neuronale netwerken gebruikt als fysieke pijn. Sociale pijn is in die zin een alarmsignaal dat waarschuwt voor sociale isolatie. De auteur van dit artikel geeft een actueel overzicht van de neuronale overlap tussen fysieke en sociale pijn.
Neurochemische substraten van sociale pijn
Opiaten blijken niet alleen pijn te verlichten, maar ook separatiestress te verlagen bij diverse zoogdieren. Morfine vermindert de ‘isolation call’ van jonge dieren, terwijl naloxon (een opioïde antagonist), deze versterkt. Opiaten verminderen bij zoogdieren de tijd die ze sociaal met elkaar doorbrengen, terwijl naloxon het zoeken naar sociaal contact versterkt. Het sociale hechtingsysteem lijkt dus tijdens de evolutionaire ontwikkeling meegelift te hebben met de ontwikkeling van opioïde substraten binnen het pijnsysteem. Het doel van dit sociale opioïdesysteem is nabijheid van anderen te waarborgen, door stress bij scheiding te veroorzaken (via lage opioïde receptoractiviteit) en comfort bij vereniging (via hoge opioïde receptoractiviteit).
Neuronale substraten van sociale pijn
Waarschijnlijk is sociale pijn vooral met hersenregio’s geassocieerd die te maken hebben met de affectief-motivationele dimensie binnen het pijnsysteem en niet zozeer met de sensorisch-discriminatieve dimensie. Deze laatste kunnen wel betrokken zijn bij sociale pijn; men rapporteert bij sociale pijn vaak een toename in fysieke pijn in het lichaam. De affectieve-motivationele component is echter meer direct betrokken bij sociale pijn. De affectieve dimensie van fysieke pijn wordt verwerkt in de dorsale anteriore cingulate cortex (dACC) en de anterior insula (AI). Mensen die hier een beschadiging hebben kunnen nog wel pijn rapporteren, maar ervaren daar weinig stress of ongemak bij.
De onaangenaamheid van pijn houdt een direct verband met de sterkte van activatie van dACC en AI. Deze twee regio’s hebben zo’n beetje de hoogste mu-opioïde receptor-dichtheid van het gehele zenuwstelsel!
Neuronale substraten van sociale pijn bij dieren
De ACC lijkt betrokken te zijn bij het voorkomen van sociale isolatie. Reptielen missen deze regio (en verzorgen hun jonkies niet). De cingulate cortex en mediale thalamuskernen zijn met elkaar verbonden als het thalamocingulate systeem. Dit systeem is zowel bij hechtingsgedrag betrokken als bij de affectieve component van fysieke pijn. Beschadiging van de ACC vermindert isolation calls bij dieren en ook de tijd die men samen doorbrengt, terwijl elektrische stimulatie dit juist versterkt. Bij ratten, muizen en hamsters geeft beschadiging van de cingulate cortex weinig veranderingen in het kenmerkende gedrag van het dier. Er is slechts één opvallendheid: de dieren brengen hun jongen (als die weglopen) niet meer terug naar het nest!
Neuronale substraat van sociale pijn bij mensen
Er is spaarzaam bewijs dat beschadiging van de cingulate cortex de sociale motivatie beïnvloedt: mensen zijn dan minder zelfbewust en trekken zich minder aan van de mening van anderen. Het eerste directe bewijs van de betrokkenheid van de dACC en de AI komt van fMRI studies. Het eerste onderzoek vond plaats via de cyberball game. De deelnemers aan dit onderzoek hadden de indruk dat ze meededen aan een internetgame met twee andere medespelers. Ze moesten een bal naar elkaar overgooien. Het computerspel was echter zo voorgeprogrammeerd dat de proefpersoon eerst betrokken werd bij de anderen tijdens het overgooien (sociale inclusie), maar later opeens niet meer (sociale exclusie). Men vond in dit onderzoek de volgende twee bevindingen: bij sociale exclusie werd:
- de dACC en de AI duidelijk meer geactiveerd, en
- deze activatie correspondeerde met de sterkte van sociale distress die men ervoer (ik voel me afgewezen etc.)
Diverse studies die hierop volgden met deze cyberball game bevestigden deze eerste bevindingen. Bovendien bleek dat mensen met kenmerken voor hoge gevoeligheid voor sociale exclusie sterker met dACC en AI-activatie op de cyberball game reageerden. Deze factoren zijn:
- lage zelfwaarde,
- angstige gehechtheid,
- interpersoonlijke sensitiviteit,
- tendentie zich sociaal geïsoleerd te voelen op dagelijkse basis.
Daarentegen reageren mensen met kenmerken voor lage gevoeligheid voor sociale exclusie juist minder sterk met dACC en AI-activatie tijdens de cyberbalgame. Deze factoren zijn:
- sociale steun,
- avoidance attachment.
Soms is ook de subACC-regio bij sociale exclusie geactiveerd, maar doorgaans alleen bij adolescenten. Dit zou met de ontwikkelingsfase van hun hersenen te maken kunnen hebben.
Onderzoek waarbij men sociale beoordeling (kritiek/afwijzing) inzette om een gevoel van sociale isolatie te creëren, toont globaal dezelfde bevindingen als de cyberball game: het voorbereiden van een toespraak die beoordeeld gaat worden, te horen krijgen dat je saai bent, ongunstig afsteken ten opzichte van een vriend zijn allemaal manipulaties die een versterkte activatie geven van de dACC. Ook subtiele cues die sociale pijn activeren kunnen de dACC activeren, zoals het kijken naar schilderijen met sociale exclusie als thema (Edward Hopper) of het zien van afkeurende gezichten.
Mensen die net een pijnlijke scheiding achter de rug hebben tonen ook een hogere dACC en AI activiteit als zij aan hun ex-partner denken dan als zij aan een vriend denken. Ook de PI (posterior insula) en de S2 werden soms geactiveerd. Dit zijn regio’s die betrokken zijn bij de sensorische dimensie van pijn. Meer onderzoek is hier nodig. Mensen die net een verlies door overlijden van een geliefde hebben meegemaakt, krijgen meer dACC en AI activatie als zij naar een foto van de overledene kijken dan naar een foto van een vreemde.
Intermezzo: de dACC blijkt ook betrokken te zijn bij conflict monitoring en error detection. Dit is een meer cognitieve functie. De auteur van dit artikel stelt echter dat beide functies (cognitief en affectief) elkaar prima kunnen ondersteunen. De cognitieve functie betreft dan het detecteren van discrepanties tussen de huidige situatie en de gewenste situatie. De affectieve dimensie geeft de beleving van dit verschil en motiveert hierop te reageren. Dus uiteindelijk spelen beide een rol bij doelgericht gedrag.
Consequenties van de overlap tussen sociale en fysieke pijn
De auteur vertrekt vanuit twee globale hypothesen:
- persoonskenmerken die geassocieerd zijn met een verhoogde sensitiviteit voor het ene type pijn zullen ook geassocieerd zijn met een verhoogde sensitiviteit voor het andere type pijn.
- factoren die het ene type pijn verhogen, zullen ook het andere type pijn verhogen.
Wat betreft de eerste hypothese: uit onderzoek blijkt dat sensitiviteit voor sociale en fysieke pijn inderdaad met elkaar samenhangt. Sensitiviteit voor sociale pijn betreft factoren als sociale fobie, angstige hechting, gevoeligheid voor afwijzing, en sociale exclusie.
Wat betreft de tweede hypothese: vroege sociale trauma’s, falen, en sociale exclusie verhogen fysieke pijn, terwijl sociale steun deze verlaagt. Andersom blijkt dat fysieke ziekte/letsel, ontstekingsactiviteit, en experimentele pijn de sociale pijn verhoogt, terwijl opiaten en tylenol deze verlagen.
De consequentie is dat sociaal isolement fysieke pijnrapportage verhoogt, en sociale inclusie die verlaagt. Omgekeerd geldt dat fysieke pijn een gevoel van sociale pijn (exclusie) kan geven. Dit is gezien de overlap begrijpelijk.
Naast deze overlap in sociale en fysieke pijn zijn er natuurlijk ook verschillen. Twee voorbeelden: (a) Sociale pijn wordt beter herinnerd dan fysieke pijn. (b) Het zien van iemand met fysieke pijn activeert altijd de dACC of het nu een vreemde of een vriend betreft, terwijl het zien van sociale pijn alleen de dACC activeert als het een vriend betreft.
De dACC en AI en gezondheid
Er is veel bewijs voor het verband tussen sociale isolatie en ziekte. Mogelijk dat de dACC en AI de pijn van sociale isolatie uiteindelijk vertalen in een meer downstreamgericht fysiologisch proces. Bijvoorbeeld door het verhogen van de inflammatoire activiteit en de sympathicusactiviteit. Dit heeft op zijn beurt dan gezondheidsconsequenties. Er is enig bewijs dat sociale pijn (exclusie bijvoorbeeld) inderdaad geassocieerd is met een toename in pro-inflammatoire activiteit, en dat deze toename geassocieerd is met chronische ziekten die bij veroudering voorkomen, zoals cardiovasculaire aandoeningen en kanker. Verhoogde activiteit in dACC en AI door sociale stress is in onderzoek ook geassocieerd met sympathicusactivatie.
Opmerking samenvatter
In de miljoenen jaren evolutie zijn sociale en fysieke pijn met elkaar verstrengeld. Beide typen van gevaar bedreigden het voortbestaan van de soort. Nu in 2012 is dit nog steeds relevant voor bijvoorbeeld fysiotherapeuten en andere hulpverleners. Enerzijds omdat sociale pijn de fysieke pijn versterkt en ook de kans op fysieke aandoeningen verhoogt. Maar anderzijds is het ook goed te beseffen dat fysieke pijn automatisch ook gepaard gaat met gevoelens van sociale pijn. De patiënt kan zich bijvoorbeeld meer buitengesloten voelen, of door fysieke pijn meer gevoelig zijn voor opmerkingen die op een negatieve sociale evaluatie duiden. Dat betekent dat patiënten met fysieke pijn compassievol benaderd moeten worden. Ze zijn verhoogd sociaal kwetsbaar.
Ik herinner mij in dat kader een opname in 1998 van pijnonderzoeker Johan Vlaeyen die een gesprek voerde met een patiënt rondom chronische pijn. De inzet van het gesprek was weliswaar het verduidelijken van de negatieve effecten van pijngedrag en de negatieve effecten van pijncontingent handelen. Dit zou je (kort door de bocht) kunnen typeren als aansturen op ‘pijn negeren’. Belangrijk was echter de observatie van de sociaal empatische component in de interactie. Johan Vlaeyen zat gehurkt naast de patiënte en gaf duidelijk uitdrukking van zorgvuldigheid, betrokkenheid, warmte en empathie. Men zou dit kunnen typeren als ‘de persoon respecteren en bevestigen’. In die zin lijkt het aannemelijk dat het ontkoppelen van pijn en disfunctioneel pijngedrag alleen mogelijk is als de hulpverlener dit aanbiedt binnen een context waarin de patiënt zich sociaal veilig voelt en zich als persoon door de ander bevestigd voelt.
