Zelf-management aanleren effectief bij orofaciale pijn

Aanhoudende pijn in het gezicht of rondom de mond is een veelgehoorde klacht in zowel de tandartsen- als de huisartsenpraktijk. Bij een aanzienlijk deel van de patiënten kan de pijn chronisch en erg beperkend worden. Deze chronische orofaciale pijn is een kenmerk van verschillende aandoeningen, waaronder de temporomandibulaire gewrichtsstoornis (TMD). Temporomandibulaire gewrichtsstoornis is wereldwijd de meest voorkomende aandoening met orofaciale pijn. Mensen met chronische orofaciale pijn worden over het algemeen veel gezien in de 1^e-, 2^e– en 3^e-lijnszorg. Zij ondergaan vaak meerdere onderzoeken om een oorzaak voor hun symptomen te vinden, hoewel dit zelden kan worden vastgesteld. Veel behandelingen die mensen krijgen verbeteren de symptomen echter niet.

Bij orofaciale pijn is er een sterke associatie met psychosociale risicofactoren. Daarnaast spelen comorbiditeiten met andere chronische aandoeningen vaak een rol, zoals bijvoorbeeld het prikkelbare darm syndroom en chronische vermoeidheid. Om goed met deze langetermijn-aandoeningen om te gaan, is zelfmanagement noodzakelijk. Educatie en het ontwikkelen van vaardigheden zijn twee veel voorkomende componenten van zelfmanagement interventies die aangepast worden om de cognitieve, gedragsmatige en emotionele reacties van het individu te beïnvloeden. Dit zou ook passend zijn bij mensen met orofaciale pijn. Gerichte zelfmanagement-interventies kunnen de vicieuze cirkel waarin patiënten terecht komen doorbreken. De behandeling kan zich dan richten op angstontwijkend gedrag en op de neergaande cyclus van angst-pijn-spanning. Verschillende studies naar de behandeling bij TMD beschrijven technieken als psycho-educatie, ontspanning, controle van de houding van de kaak, cognitieve gedragstherapie en biofeedback. Door in te spelen op de overtuigingen van de patiënt en positieve copingstrategieën te ontwikkelen, kunnen zelfmanagement interventies iemand helpen normaler te functioneren. Deze interventies zijn non-invasief en kunnen op verschillende momenten in de gezondheidszorg geïmplementeerd worden, door verschillende behandelaars, waaronder de fysiotherapeut.

Sleutelfactoren van deze interventies zijn psycho-educatie, ontspanning, cognitieve gedragstherapie en biofeedback. Biofeedback kan echter vanwege de aan te schaffen apparatuur, hoge kosten met zich meebrengen. Dit is dus mogelijk niet haalbaar voor iedere zorgverlener en bovendien niet geschikt om te gebruiken bij telefonische of online interventies.

Het doel van de huidige meta-analyse was om effectiviteit van zelfmanagement-interventies te vergelijken met de gebruikelijke zorg in de behandeling van volwassenen met chronische orofaciale pijn. Hierbij keken de onderzoekers specifiek of de biofeedbackcomponent een toegevoegd effect had.

Methode

De onderzoekers includeerden RCT’s die zich richten op zelfmanagement van chronische orofaciale pijn vergeleken met een andere vorm van behandeling zoals operatie, gebruikelijke zorg, medicatie of wachtlijst. Deze studies moesten volwassenen ouder dan 18 jaar includeren die chronische orofaciale pijn hadden. De primaire uitkomstmaten waren pijnintensiteit, depressie en angst, en de impact van de pijn op activiteiten van het dagelijks leven. Zelfmanagementinterventies werden beschreven als interventies waarin de patiënt participeerde in de interventie. Het risico op bias in de geïncludeerde onderzoeken werd vastgelegd via de aanwijzingen in het handboek van Cochrane. Op basis van deze score werden de onderzoeken ingedeeld in laag risico op bias, hoog risico op bias of een onbekend risico. De kwaliteit van het bewijs werd vastgelegd door middel van de GRADE-analyse.

Resultaten

Studies

Er werden 14 studies geïncludeerd. In alle onderzoeken was educatie een deel van het zelfmanagement-programma, en kregen de mensen oefeningen voor thuis mee. Op 3 na hadden alle onderzoeken ook een fysieke component; 13 onderzoeken richtten zich op ontspanning van de kaak en het afleren van ongunstige gewoontes en 6 onderzoeken hadden een vorm van biofeedback. Daarbij maakte bij 2 studies ademhalingsoefeningen deel uit van de interventie. Op 2 onderzoeken na hadden de RCT’s ook een psychologische component in de vorm van cognitieve- of gedragstherapie.

De studies hadden vergelijkbare controle groepen. Zij kregen de gebruikelijke zorg die bestond uit conservatieve behandeling met voornamelijk educatie. Eén onderzoek had een controlegroep met een placebo behandeling en een andere groep had een controlegroep met wachtlijst geïncludeerd. De onderzoekers keken naar de uitkomstmaten op de korte termijn (3 maanden of korter) en de lange termijn (meer dan 3 maanden). De zelfmanagementinterventies bestonden uit instructie aan de patiënt, huiswerkoefeningen, ontspanning van de kaak en het beïnvloeden van gewoontes, biofeedback, ademhalingsoefeningen, cognitieve therapie en/of gedragstherapie.

Uitkomsten

De onderzoekers konden pijnintensiteit en depressie, beide op lange termijn, poolen in de meta-analyse. Voor de overige uitkomstmaten was dit niet mogelijk vanwege een gebrek aan data.

In het gebied van zelfmanagement-interventies op pijn op de korte termijn waren geen eenduidige resultaten. Voor de lange termijn konden de gegevens via meta-analyse berekend worden, wat liet zien dat dat zelfmanagement effectief was voor de pijnintensiteit op de lange termijn. Op spierpalpatiepijn (lange termijn) was er een trend te zien dat dit afnam via zelfmanagementtechnieken aan de hand van 3 onderzoeken. Acht onderzoeken bekeken het effect op verstoringen in activiteiten op lange termijn, en ook hier was een significant effect te zien, maar door de grote verschillen tussen de onderzoeken was dit niet helemaal betrouwbaar. Op depressie op de lange termijn waren zelfmanagementtechnieken significant beter dan de gebruikelijke zorg. Vooral een combinatie van cognitieve gedragstherapie en cognitieve gedragstherapie + biofeedback bleek effectief.

Conclusie en opmerkingen

De auteurs concluderen dat zelfmanagementinterventies effectief zijn voor patiënten met chronische orofaciale pijn. Een combinatie van fysieke (corrigeren van de houding van de kaak) en psychosociale zelfregulatie (op cognitief en gedragsmatig niveau) en educatie lijken gunstig te zijn. Net als bij lage rugpijn, kunnen fysiotherapeuten zelfmanagement-interventie aanbieden aan mensen met chronische orofaciale pijn op een biopsychosociale basis. De onderzoekers noemen vroege behandeling op het gebied van zelfmanagement bij chronische orofaciale pijn een prioriteit voor toekomstige onderzoeken.