Neuromusculaire- en psychologische factoren hebben onafhankelijk invloed op beperkingen bij rugpijn

Patiënten met aspecifieke chronische lage rugklachten hebben een aantal kenmerken met elkaar gemeen, waaronder intermitterende pijn, psychologische symptomen en veranderde neuromusculaire controle over de romp. Deze kenmerken correleren met de mate van beperkingen die men ervaart.
De psychologische factoren, zoals pijn catastroferen, pijn gerelateerde vrees, en vermijding, zijn opgenomen in het fear-avoidance model van musculoskeletale pijn. Ze zouden bijdragen aan de transitie van subacute naar chronische pijn. Negatieve emoties, en eerdere ervaringen met pijn zorgt dat rugpijn eerder als bedreigend wordt ervaren. Men gaat daardoor catastroferen over de pijn en dit leidt tot pijn gerelateerde vrees. Door deze vrees gaat men de pijn nauwlettend in de gaten houden en heeft men minder aandacht voor de uitvoering van andere taken. Vervolgens ontstaat ook vermijding. De veronderstelde deconditionering en disuse die door vermijding zou ontstaan is echter niet duidelijk aangetoond. De fysieke fitheid van rug patiënten is vaak hetzelfde als van gezonde personen. Veranderde neuromusculaire controle is een ander gevolg van vermijding. De eerder genoemde psychologische factoren zijn geassocieerd met veranderingen in EMG activiteit in de rompspieren. Men vindt bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn:

• toegenomen EMG activiteit in de rompspieren.
• veranderd bewegingspatroon bij de dynamische rompflexie taak.
• vertraagde feedforward van posturele responsen van de diepe rug- en buikspieren.

Een toegenomen EMG activiteit in de rugspieren tijdens flexie van de romp is geassocieerd met zowel pijn-gerelateerde vrees als beperkingen. Naast deze toename in EMG ziet men ook verminderde EMG reactiviteit van de oppervlakkige rompspieren tijdens rugpijn. Bij chronische musculoskeletale pijn is er een verminderde neuromotorische variabiliteit (Jacobes, e.a., 2009; Madeleine, 2010). De genoemde neuromusculaire veranderingen geven op korte termijn waarschijnlijk voordelen, maar op lage termijn juist chronische lage rugpijn (Hodges, 2011).
Duidelijk is dat pijn, psychologische factoren en neuromusculaire veranderingen allen aanwezig zijn en een relatie hebben met beperkingen, en ook onderling geassocieerd zijn. De auteurs willen die onderlinge verwevenheid uit elkaar halen en vragen zich af wat de onafhankelijke invloed van elke factor op beperkingen is. Bovendien willen ze weten of de neuromusculaire veranderingen de brug vormen tussen de psychologische factoren en de beperkingen in functioneren.

Methode

De auteurs onderzochten 52 patiënten met aspecifieke chronische lage rugpijn. De leeftijd lag tussen de 18 en de 55 jaar.
Tijdens een 2,5 uur durende experimentele sessie werden de volgende metingen verricht:

• Klinische pijn: VAS.
• Experimentele pijn: NRS.
• Beperkingen: gemodificeerde Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (ODQ).
• Vrees-vermijdings opvattingen (rond werk en fysiek activiteiten): Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ).
• Pijn catastroferen: Pain Catastrophizing Scale (PCS).A
• Angst: State-Trait Anxiety Inventory (STAI-Y).
• Neuromusculaire responsen tijdens de flexie-extensie taak: EMG-meting (L3-L4) met- en zonder pijnlijke hitte stimulus op de onderrug (L5 versus Th7).
• Kinematische data: motion analysis system (Optotrak Certus).

De flexie-extensie taak bestond uit vier bewegingsfasen:

1. Rechtop staan.
2. Rompflexie beweging tot volledige buiging.
3. Volledige flexie.
4. Romp extensie terug naar rechtop staan.

Een metronoom werd gebruikt om het tempo aan te geven. 1 seconde naar flexie, 3 seconden in flexie blijven staan, en 1 seconde weer terug. 18 flexie-extensie bewegingen werden gemaakt, onder drie condities:

• geen stimulatie (6x),
• niet-pijnlijke warmte stimulatie (6x),
• pijnlijke hitte stimulatie (6x).

Na elke stimulatie werd de NRS-pijn opgetekend.

Resultaten

De pijnlijke lumbale hitte stimulus gaf aan de homolateraal zijde een verhoging in de lumbale erector EMG activiteit tijdens de volledige flexie fase en de extensie fase. De pijnlijke hitte stimulatie had geen effect op de kinematische uitvoering van de flexie-extensie bewegingen. De volgende variabelen bleken onafhankelijke geassocieerd te zijn met functionele beperkingen:

• Neuromusculaire veranderingen: verminderde flexie-relaxatie fenomeen tijdens volledige flexie.
• Toegenomen neuromusculaire respons op hitte stimulatie.
• Klinische pijn intensiteit.
• Psychologische factoren.

Allen tezamen verklaarden 65% van de variantie in functionele beperkingen.
De psychologische factoren waren niet geassocieerd met de neuromusculaire veranderingen of met de neuromusculaire respons op de pijnstimulus. Daarom zijn deze neuromusculaire veranderingen en responsen geen mediatoren tussen psychologische factoren en beperkingen.

Opmerking samenvatter

Het onderzoek maakt duidelijk dat een biopsychosociale benadering bij aspecifieke lage rugpijn een passend model is. Immers zowel biologische factoren (neuromusculair) als psychologische factoren voorspellen, naast de klinische pijn, elke afzonderlijk de mate van functionele beperkingen. De neuromusculaire veranderingen/responsen blijk in dit onderzoek niet de route te zijn waarlangs psychologische factoren de functionele beperkingen beïnvloeden.