Is thoracale manuele therapie effectiever dan placebo?

Thoracale manuele therapie heeft gunstige effecten op pijn, bewegingsuitslag en motor recruitment bij mensen met verschillende aandoeningen, waaronder schouderpijn. De rationale achter de behandeling van de thoracale wervelkolom bij mensen met schouderpijn is voornamelijk gebaseerd op het concept van de regionale onderlinge afhankelijkheid. De fysiologische basis van de effectiviteit bij de behandeling van de musculoskeletale pijn blijft onduidelijk. Verschillende onderzoekers beschrijven een biomechanisch effect, maar er is een gebrek aan literatuur ter ondersteuning van deze theorie. Recente studies tonen aan dat mechanische stimuli een aantal neuropsychologische effecten in gang zetten, waaronder pijnstillende reacties en ook placeboreacties.
Placebo wordt vaak gezien als een behandeling zonder specifieke therapeutische eigenschappen. Toch vinden farmacologische en fysiotherapeutische onderzoeken dat placebo verschillende neurofysiologische en biologische effecten heeft door de activatie van neurale gebieden op het gebied van pijnmodulering, cognitieve appraisal en emoties en op die manier invloed heeft op musculoskeletale pijn en motorisch functioneren. Bialosky (2017) beschrijft placebo dan ook als een ‘psychologisch en fysiologisch actief proces dat samengaat meteen robuuste pijnstillende reactie’.
In deze studie bestuderen de onderzoekers de literatuur om te kijken of een manuele behandeling van de schouder een groter effect heeft bij mensen met schouderpijn dan een placebo-behandeling.

Methode

In deze meta-analyse werden RCT’s geïncludeerd die de thoracale manuele therapie (mobilisatie en manipulatie) vergelijken met een placebo manuele behandeling bij mensen met schouderdysfunctie. De uitkomstmaten waren pijn, mobiliteit en functie. De geïncludeerde studies moesten allemaal een hands-on manuele behandeling onderzoeken, zoals High-Velocity Low-Amplitude (HVLA) en mobilisaties. De controlegroep moest een placebo manuele interventie krijgen. De methodologische kwaliteit van de onderzoeken werd vastgesteld via de Cochrane Bias Estimation tool (Higgins and Green, 2011). Deze lijst bestaat uit 12 criteria. Studies werden beschouwd als laag risico op bias als minstens 6 van de 12 criteria gescoord konden worden als laag risico, waaronder 5 essentiële criteria.

Resultaten

Er voldeden slechts 4 studies aan de inclusiecriteria. Alle patiënten in de studies hadden een diagnose van sub-acriomiaal impingement syndroom. De duur van de klachten liep uiteen van 3 tot 49 maanden. De methodologische kwaliteit was voor twee studies onduidelijk omdat ze niet aan alle 5 essentiële criteria voldeden. Een studie werd beoordeeld als hoog risico, en de vierde studie als laag risico op bias.
Voor ‘huidige pijn’ was er in 2 studies bewijs van lage kwaliteit dat manuele therapie niet significant beter was dan de placebo behandeling op korte termijn. Voor de uitkomstmaat ‘pijn tijdens bewegen’ was er bewijs van zeer lage kwaliteit (uit 2 studies) dat manuele therapie niet effectiever was dan placebo. Op het gebied van drukpijndrempels tussen de groepen werden geen significante veranderingen gevonden voor en na de behandeling (1 studie). Wat betreft mobiliteit vond een studie van onduidelijke kwaliteit een significant grotere verbetering op endorotatie in de manuele groep dan in de placebogroep. Op de overige uitkomstmaten in de vier studies werden geen significante verschillen gevonden tussen de manuele en de placebo-groepen. Dit gold ook voor de uitkomsten op de functionele schalen.

Conclusie en opmerkingen

Uit deze meta-analyse blijkt dat er weinig bewijs is dat thoracale manuele therapie effectiever zou zijn dan een placebo thoracale behandeling. Hier zijn echter wel kanttekeningen bij te maken. De uitkomst is gebaseerd op slechts vier studies van lage methodologische kwaliteit. Bovendien zijn de effecten bestudeerd na een of twee behandelsessies en kan er dus niets gezegd worden over de effecten na meerdere behandelingen en op de langere termijn.
Na een of twee manuele behandelingen werd er dus geen verschil gevonden tussen een manuele- of een placebobehandeling. Hoewel hier geen harde conclusies aan verbonden kunnen worden is het mogelijk dat het hypoalgetische effect van een placebobehandeling hier een rol in speelt. De verwachtingen en overtuigingen van de behandelaar, in deze studie de fysiotherapeut, moduleert dat pijnstillende effect. Ook bij placebo-operaties is het pijnstillende effect in eerdere studies gevonden.