Meer aandacht nodig voor cognitieve pijninterventies bij mensen met laag opleidingsniveau

Chronische pijn komt relatief vaker voor bij mensen met een lagere sociaal economische status (SES), etnische minderheidsgroepen, vrouwen en ouderen. Een evidence-based behandeling voor chronische pijn is cognitieve gedragstherapie, maar de bekendheid daarmee en toegang daartoe is met name in wijken met een lage SES beperkt.
Voor de groep mensen met een lage scholing moet mogelijk de inhoud van de cognitieve gedragstherapie of educatie worden aangepast. In deze gerandomiseerde trial  kijken de onderzoekers of cognitieve gedragstherapie in een vereenvoudigde versie beter aanslaat bij mensen met laaggeletterdheid dan de normale behandeling. Voor fysiotherapeuten zou dat betekenen dat ze hun cognitieve gedragmatige pijninterventies ook moeten aanpassen.

Methode

Mensen tussen 19 en 71 jaar met chronische pijn werden geïncludeerd vanuit gezondheidscentra gericht op mensen met een laag inkomen. De participanten kregen 10 weken lang in groepen van 7 tot 9 mensen groepssessies. Iedere sessie duurde 90 minuten.

De deelnemers werden in drie groepen verdeeld. De ene groep (n=97) kreeg een educatie-programma, vereenvoudigd naar cognitieve vaardigheden en leesvaardigheid van ongeveer 11-jarige kinderen. De tweede groep (n=95) kreeg cognitieve gedragstherapie (CGT), eveneens op vereenvoudigd niveau. Ter ondersteuning kregen alle participanten een werkboek mee. De groep die cognitieve gedragstherapie ontving, kreeg ook een CD met skillstraining (cognitief restructureren, tempo van activiteiten aanpassen en ontspanningsoefeningen). In de educatieve training werden geen vaardigheden geoefend. De derde groep (n=98)  was de controlegroep die de gebruikelijke zorg kreeg.

Uitkomstmaten waren:

• Pijnintensiteit voor en na de interventie, gemeten op de 4-item Brief Pain Inventory–Short Form (BPI-SF) Pain Intensity subscale (Cleeland, 1994)
• Fysiek functioneren, gemeten op de BPI-SF Pain Interference subscale (Cleeland, 1994)
• Depressie, gemeten op de Patient Health Questionnaire–9 (PHQ-9; Kroenke 2001)

Bij baseline werden ook gegevens verzameld over de pijn, de manieren waarop mensen met de pijn omgaan, leesniveau gemeten met de Wide Range Achievement Test 4 Word Reading Subtest (Wilkinson 2006). De gegevens werden verzameld op baseline, 5 weken na de start van de behandeling, na afloop van de 10 weken en 6 maanden na afloop.

Resultaten

Er deden 290 mensen mee aan het onderzoek. 66,9% van deze mensen kwamen uit minderheidsgroepen, 72,4% leefde op of onder de armoedegrens en bij 35,8% was de leesvaardigheid onder het niveau van een 11-jarige.
De mensen in beide experimentele groepen, maar niet in de gebruikelijke zorg, hadden na afloop van de training significant minder pijn dan ervoor. Deze resultaten waren ook nog te zien in de follow up na 6 maanden.

Bij vergelijking tussen de groepen was te zien dat beide experimentele groepen qua pijnintensiteit beter vooruitgegaan waren gegaan na afloop van de behandeling dan de mensen die gebruikelijke zorg kregen. Na 6 maanden was het verschil tussen de educatie-groep en de gebruikelijke zorg niet meer significant. De CGT groep had nog wel significant minder pijn na 6 maanden.
Ook op het gebied van fysiek functioneren waren beide experimentele groepen meer vooruit gegaan dan de gebruikelijke zorg en in de educatie-groepen was dit effect na 6 maanden nog terug te zien. Op depressie waren er geen verschillen te zien tussen de drie groepen. Wel was er binnen de educatie-groepen en de CGT-groepen een significante verbetering te zien tussen begin en eind van de studie.

Conclusie en opmerkingen

Vereenvoudigde cognitieve gedragstherapie en educatieve pijninterventies hebben meer effect bij mensen met een laag opleidingsniveau en/of laaggeletterdheid dan de gebruikelijke zorg. Van de deelnemers had 1 op de 3 mensen een leesniveau lager dan dat van een 11-jarige. Door werkboeken en instructies hierop aan te passen, lijkt de aangepaste vorm van pijn-educatie of pijn-CBT beter aan te sluiten bij de doelgroep. De gebruikelijke zorg die de controlegroep grotendeels ontving was biomedisch en vooral gericht op pijnmedicatie. Hierdoor is niet de conclusie te trekken of de aangepaste CBT/educatie beter resultaat heeft dan gebruikelijke CBT of educatie. Wel geeft dit onderzoek aanwijzingen dat in (Amerikaanse) wijken met een lage SES meer bereikt kan worden op chronische pijn met educatie of cognitieve gedragstherapie dan met de gebruikelijke zorg.