Afwijkingen in looppatroon bij Posterior tibialis tendon dysfunction (PTTD)

Posterior tibialis tendon dysfunction (PTTD) wordt als de belangrijkste oorzaak van verworven platvoet gezien. PTTD zou door overbelasting ontstaan maar de exacte oorzaak is nog onbekend. Men onderscheidt vier stadia:

1. pijn en zwelling aan mediale zijde voet/enkel.
2. inversie zwakte, moeite om de hiel van de grond te tillen, valgus achtervoet en abductie voorvoet.
3. de deformiteiten in stadium twee zijn gefixeerd/hard geworden.
4. valgus hoek van de talus en vroege degeneratie van het enkelgewricht.

Vooral de overgang van 1 naar 2 word gekenmerkt door verzwakkingen van de m. tibialis posterior en verzwakking van de primair steunende voetligamenten en later ook van secondaire steunende voetligamenten (sprongligament, fascia plantaris en ligamentum deltoideum). Vroege herkenning en interventie moet deze transitie van fase 1 naar fase 2 voorkomen. Kinematische analyses suggereren dat bij PTTD de verstoring van de voorvoet belangrijker is dan van de achtervoet. Als we beter inzicht hebben in de kinematische verstoring kan therapie (oefenen/brace/orthese) beter ontwikkeld worden. De auteurs willen weten in welke fase van het loopproces de afwijking ten opzichte van gezonden het sterkte zijn.

Methode
Aan dit onderzoek door 14 personen met PTTD stadium II mee en 10 ‘gezonde’ controle personen. Met infrarood diodes werd de positie gemarkeerd van de tibia, achtervoet, mediale voorvoet, laterale voorvoet, en hallux. Daarna liepen de proefpersonen 14 meter in eigen tempo. Met zes infrarood camera’s en analyse software werd het bewegingsverloop van de achtervoet, voetboog en voorvoet nauwkeurig geanalyseerd in de volgende vier loopfasen: loading respons, midstance, terminal stance, en preswing.

Resultaten

• Achtervoet eversie: patiënten met PTTD hebben in de gehele standfase meer eversie van de achtervoet dan de controlegroep. De maximale eversie stand vindt bij PTTD al in de fase van loadingrespons plaats, bij gezonden juist later in de terminal stance.
• Mediale voetboog: gedurende de gehele standfase hebben de PTTD een lagere voetboog dan de gezonde controlegroep, vooral in de loadingrespons, midstance, en preswing.
• Voorvoet abductie: Beide groepen hebben in de eerste drie fasen een soort constante abductie van de voorvoet, maar bij de PTTD is die groter. In de laatste fase (preswing) verminderde deze abductie bij gezonden veel sterker dan bij de PTTD, waardoor het verschil tussen de groepen in die fase nog groter wordt.

Discussie
De afwijkingen in het looppatroon variëren dus in sterkte door de loopfase heen. In de eerste fase van de standfase is er versterkte eversie van de achtervoet en verlaging van de mediale voetboog wat een slechtere schokabsorptie zal geven. Normaal wordt de schok opgevangen doordat de voet geleidelijk van lichte inversie naar eversie gaat. Maar bij PTTD is die overgang erg kort en komt de voet direct bij landen in eversie. De secundaire ligamentaire steun moet dit nu opvangen. In de late fase valt vooral de versterkte abductie van de voorvoet op en de verlaagde mediale voetboog. Normaal gesproken gaat in deze fase (o.a. door activiteit van de tibialis posterior) de voorvoet weer relatief naar adductie en neemt de hoogte van de voetboog toe. Dit maakt de voet weer meer rigide (stabiel) omdat talonaviculare en calcaneocuboidea gewrichten weer minder parallel komen te liggen. Als dit niet gebeurt kan er geen optimale push-off gegeven worden en moet er musculair en ligamentair gecompenseerd worden voor de afwezige stabiliteit in de voet. Een brace of orthese in fase I van PTTD kan er voor zorgen dat het hier beschreven kinematische beeld zich niet ontwikkeld. De Arizona ankle foot orthosis is recent onderzocht en zou in 90% van de gevallen verlichting geven van symptomen. De vaak gebruikt UCBL zou in 67% van de gevallen succesvol zijn.
Enkele relevante hyperlinks: http://www.customfootwear.com/index.html
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=14560901&dopt=Abstract

Er is nog geen definitieve duidelijkheid welke brace of orthese het beste werkt.
Ook de effectiviteit van oefentherapie is nog onduidelijk. Oefeningen van de tibialis posterior worden vooral in fase 1 geadviseerd. Er moet daarbij zorg gedragen worden dat tegelijk met de plantairflexie een adductie component van de voorvoet wordt getraind.