De auteurs beschrijven dat ze in de jaren zeventig via een vergelijkende analyse ontdekten dat de vele verschillende psychologische therapiescholen feitelijk slechts gebruik maken van tien veranderingsprocessen. Bovendien ontdekte Prochaska dat deze tien processen niet allemaal tegelijk ingezet werden, maar dat dit afhankelijk was van de fase van veranderen. Het door hun ontwikkelde The Transtheoretical Model (TTM) kent vijf kernconstructen en is goed toepasbaar op gedragsveranderingen bij patiënten binnen de fysiotherapie:
- Veranderingsfasen
- Veranderingsprocessen
- Beslissingsbalans (decisional balance)
- Eigen-effectiviteit verwachting (self-efficacy)
- Verleiding (temptation)
De auteurs werken vervolgens deze vijf constructen uit.
1. Veranderingfasen
Onderzoek toont zes temporele fasen tijdens het veranderen:
- Precontemplatie: men heeft niet de intentie te veranderen binnen afzienbare tijd (niet binnen zes maanden). Mogelijk dat gebrek aan risico-inzicht of demoralisatie door eerdere mislukte veranderpogingen hieraan ten grondslag liggen. In deze fase vermijdt men het nadenken over het risicogedrag.
- Contemplatie: men heeft de intentie te veranderen (binnen zes maanden). Men ziet de voordelen maar min of meer even sterk de nadelen van veranderen. Men zit als het ware vast in dit dilemma wat de beslissing uitstelt om daadwerkelijk in actie te komen (chronic contemplation).
- Preparatie: men heeft de intentie binnenkort te veranderen ( < 1 maand). Ze hebben een actieplan (bijv willen deelnemen aan een bewegingsprogramma). Deze groep is meest benaderbaar met de bekende actie-georiënteerde programma’s zoals stoppen met roken, meer bewegen etc.
- Actie: men heeft (delen) van de leefstijl veranderd (de afgelopen 6 maanden). Het is daarbij belangrijk is te kijken of dit ook voldoende is voor gezondheidseffecten (niet 1x week duurtraining, maar 3x).
- Gedragsbehoud (maintenance): men probeert vol te houden en terugval te voorkomen, maar zet de veranderingsprocessen minder vaak in dan in de actiefase. Deze fase van verhoogd risico op terugval duurt 6 maanden tot zelfs vijf jaar.
- Afronding (terminantion): men komt niet meer in verleiding en is 100% zelfzeker dat men het volhoudt. Of men nu moe, gestresst, depressief is, men is vastbesloten niet meer terug te vallen in het oude gedrag. Het is alsof het oude gedrag nooit bestaan heeft.
2. Veranderingsprocessen
Het model onderscheid tien processen van veranderen. Het zijn feitelijk aangrijpingspunten voor veranderingsinterventies.
- Inzicht: inzicht in oorzaken, gevolgen en oplossing van ongezond gedrag. Interventies: feedback, educatie, confrontatie, interpretatie, bibliotherapie, mediacampagne.
- Dramatisch verlichting: emotioneel geraakt worden te veranderen. Eerst neemt emotionele spanning toe (angst of schuld gevoel), maar daarna volgt opluchting als de gewenste acties genomen kunnen worden. Interventies: psychodrama, rollenspel, rouwen, persoonlijke getuigenis, mediacampagne.
- Zelf-herevaluatie: cognitief en affectief het zelfbeeld evalueren binnen de gezondheidscontext: ik ben een zak aardappelen versus sporter. Interventies: waarden verheldering, goede rolmodellen, verbeelding.
- Omgeving-herevalueren: cognitief en affectief evalueren hoe het gezondheidsgedrag de socialeomgeving zou beïnvloeden (bijvoorbeeld dood door passief meeroken). Interventies: empathie training, documentaires, gezinsinterventies.
- Zelf-bevrijding (self-liberation): het geloof dat men kan veranderen en zich daaraan kan houden (committen). Interventies: bijvoorbeeld Nieuwjaarsvoornemen, publiekelijk uitspreken, en 2-3 concrete veranderacties hebben rond ongezond gedrag bevordert de wilskracht.
- Sociale bevrijding (liberation): maatschappelijke kansen verhogen, vooral voor achtergestelden. Interventies: advocacy, empowerment, juiste politieke acties voor minderheden etc, rookvrije ruimte, salade bar op school etc.
- Tegenconditionering: gezond gedrag aanleren die de ongezonde gewoonte kan vervangen. Interventies: relaxatie tegen stress, assertiviteit tegen vriendendruk, nicotine vervangers tegen roken, vetvrij-eten tegen vet voedsel.
- Stimuluscontrole: verwijder de cue’s die aanzetten tot ongezond gedrag en plaats reminders voor gezond gedrag. Interventie: vermijding, omgeving herinrichten, steungroepen.
- Contingentie management: gevolgen ontwikkelen op bepaalde handelingen. Belonen blijkt daarbij beter te werken dan straffen. Interventies: contingentie contract, overt- en covert bekrachtigers, positieve zelfstatements, groepserkenning.
- Helpende relaties: zorg, vertrouwen, openheid, acceptatie, en steun rondom het veranderen van het gezondheidsgedrag. Interventies: rapport opbouwen, therapeutische werkalliantie, coachende telefoontjes, buddy-systeem.
3. Beslissingsbalans
Dit is de persoonlijk gewogen balans wat betreft de voor en nadelen van veranderen.
4. Eigen effectiviteitsverwachting
De situatie specifieke overtuiging dat men met hoog-risicosituaties om kan gaan zonder in het oude gedrag terug te vallen.
5. Verleiding
Het betreft hier de sterkte van de ‘behoefte’ (urges) om bepaald gedrag uit te voeren in moeilijke situaties. Belangrijkste verleidelijke situaties zijn: negatieve emoties of stress, positieve sociale situaties, en onthoudingsverschijnselen (craving).
Het bovenstaande betreft de bespreking van de vijf kernconcepten van het TTM model. Hier onder noemen de auteurs enkele bevingen uit wetenschappelijk onderzoek.
Enkele bevindingen uit wetenschappelijk onderzoek
Er is veel bewijs voor de tweefactor structuur van de beslissingbalans (Halle& Rossi 2008). De twee kolommentechniek (voor en nadelen) volstaat en hoeft niet nader verdeeld te worden. Onderzoek toont ook dat in de precontemplatie fase de voordelen duidelijk de overhand hebben. In de contemplatie wegen de voor en nadelen ongeveer even zwaar. In de daarop volgende fases nemen nadelen alsmaar verder af en neemt het gewicht van de voordelen alsmaar toe (Halle & Rossi 2008).
Er is steun voor de tien veranderingsprocessen door een breed scala heen van verschillende gezondheidsgedragingen.Bovendien is er een relatie tussen de veranderingsfasen en de veranderingsprocessen. Tabel 4.1 laat zien welk veranderingsprocessen het meest ingezet worden in een bepaalde fase (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992). Deze integratie tussen fase en veranderingsprocessen is echter niet zo robuust aangetoond als de relatie tussen veranderingsfase en beslissingsbalans.
Toegepaste studies
Het effect van TTM is bevestigd bij diverse gezondheidgedragingen zoals roken en alcohol gebruik. Voor de fysiotherapeut is oefenen/sport (Marcus e.a., 1998) en stressmanagement (Evers, e.a. 2006) belangrijk. Er zijn aanwijzingen dat hoe meer elementen men van het TTM inzet des te sterker de gedragsverandering is.
De auteurs erkennen echter ook dat er onderzoek is die het TTM model niet of slechts gedeeltelijk ondersteunt. Bovendien is er nog veel wetenschappelijke onderzoek te verrichten naar allerlei deelvragen rond het model die verder uitgewerkt moeten worden.
Opmerking samenvatter
Al met al is het TTM model een inspirerend en ordenend model voor gedragsverandering binnen de fysiotherapie.
