In 2012 had 48,3% van de Nederlanders, in de leeftijd 19 jaar of ouder, overgewicht (BMI van groter of gelijk aan 25 kg/m2). Ongeveer een kwart daarvan heeft obesitas (BMI groter of gelijk aan 30 kg/m2 (Bron: Nationaal Kompas). Obesitas is een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van cardiovasculaire aandoeningen, kanker en diabetes. Op zich zijn dit al aandoeningen die relevant zijn voor een fysiotherapeut. Nog nadrukkelijker geldt dat voor de associatie tussen obesitas en chronische pijn. De auteurs van dit artikel geven een goed overzicht.
Obesitas correleert niet alleen met pijn maar ook met de mate van functionele- en psychische complicaties bij pijn. Iemand met obesitas heeft dus vaker chronische pijn en heeft daar meer last van. Obesitas vergroot het risico op chronische pijn met bijna 2 (OR=1,89). Pijn, waaronder lage rugpijn, komt vaker voor naarmate de BMI stijgt. Dit is een lineaire relatie. Het omgekeerde is ook waar: mensen met chronische pijn hebben vaker overgewicht. Zo hebben 60% van de vrouwen met fibromyalgie overgewicht (of meer) en 30% heeft obesitas.
Talloze studies laten een relatie zien tussen obesitas en de aanwezigheid-, progressie- en ernst van artrose. Daar komt bij dat patiënten met obesitas meer opioïde pijnstillers gebruiken dan patiënten met een normaal gewicht. Ook longitudinale studies tonen de link tussen obesitas en chronische pijn aan.
De gewichtstoename kan ook door de chronische pijn komen. De frustratie door de beperkingen zou tot overmatig eten leiden. En het beperkte bewegen door de chronische pijn kan ook bijdragen aan de gewichtstoename.
Obesitas en pijnsensitiviteit
Er is duidelijk een relatie tussen obesitas en de mate van pijn rapportage. De bevindingen van experimenteel onderzoek naar pijnsensitiviteit zijn echter conflicterend.
Dierstudies met ratten met obesitas laten soms een toegenomen pijnsensitiviteit zien op noxische druk of temperatuur stimuli. Andere studies tonen dit echter niet aan. Aan de andere kant toont onderzoek bij ratten aan dat obese ratten een sterkere perifere ontstekingsreactie hebben op intra-dermaal carrageenam. Obesitas kan blijkbaar de inflammatoire respons versterken. Vroege studies bij mensen toonde ook een verlaagde pijndrempel aan voor elektrische en mechanische stimuli. Bij fibromyalgie is de BMI significant geassocieerd aan het aantal pijnpunten en aan de pijngevoeligheid van de pijnpunten. Sommige onderzoeken laten zien dat de pijndrempel verlaagd is in bepaalde lichaamsdelen en dus niet in het gehele lichaam. In één onderzoek bijvoorbeeld wel van de vingers maar niet van de grote teen.
Anderzijds zijn er juist ook studies die een verminderde pijnsensitiviteit aantonen bij obesitas. Misschien is dit ook lichaamsregio afhankelijk, want men vond verlaagde sensitiviteit wel bij de buik maar niet bij het voorhoofd.
Mechanismen voor de obesitas-pijn link
Mechanische en structurele hypothese
De toegenomen belasting op gewrichten en de wervelkolom is het meest aangehaald. Een hoge BMI is geassocieerd met meer kraakbeen defecten in de knie. Recent bleek dat obese personen tijdens tillen een grotere compressie kracht op de tussenwervelschrijf hebben. Degeneratieve aandoeningen van de tussenwervelschijf komen bij obesitas veel voor. Ook vind men vaker ongunstige houdingsmechanismen bij obesitas patiënten en een abnormaal gangpatroon.
Chemische mediatoren
Vetweefsel is geen passief weefsel; het functioneert ook als een endocrien orgaan. Vetweefsel produceert proinflammatoire cytokinen en adipokinen. Obesitas wordt gekenmerkt door een ‘low-grade’ chronische inflammatie, met verhoogde niveaus van IL6 en CRP (C-reactieve proteïne). Ook de macrofagen die cumuleren in het vetweefsel kunnen inflammatoire mediatoren (vrij)maken. Leptine stuurt energy intake aan. Het leptine niveau is verhoogt bij obesitas. Bij artrose patiënten is het leptine niveau in de synoviale vloeistof geassocieerd met meer gewrichtspijn. Obese patiënten hebben hogere leptine niveaus in de synoviale vloeistof. Obese patiënten hebben ook vaker inadequate vitamine D niveaus, met als gevolg een demineralisatie van het skelet. Ook dit kan bijdragen aan de pijn. Een laag vitamine D niveau blijkt geassocieerd met meer aspecifieke chronische pijnen.
Depressie
Bij zowel pijn als bij obesitas is er een hoge prevalentie van depressie. Pijn en depressie geven functionele beperkingen en een hunkering naar calorierijk voedsel. Laag zelfvertrouwen en sombere stemming neigt ook tot het eten van meer comfortvoedsel (emotionele eten).
Slaap
Pakweg 50% van de patiënten in een pijnkliniek hebben een vorm van insomnia. Dieronderzoek laat zien dat fragmentarisch slapen obesitas versterkt. Verstoorde slaap heeft sowieso al een impact op pijn, maar bij obese patiënten is de impact van verstoorde slaap zelfs nog groter. Er is een sterke relatie tussen obesitas en obstructieve slaap apneu. En slaap apneu is weer prospectief geassocieerd met een verhoogde kans op het ontwikkelen van chronische pijn.
Leefstijl
Fysieke inactiviteit en deconditioneren zijn risicofactoren voor zowel obesitas als chronische pijn. Obese mensen die niet bewegen hebben een extra grote kans op het ontwikkelen van rugpijn. Obese patiënten hebben bij gelijke inspanning een hogere hartfrequentie, ze vinden bewegen meer inspannend. Ook de revalidatie verloopt daardoor moeizamer. Recent onderzoek toont aan dat obese patiënten meer angst-voor-bewegen hebben, wat kan bijdragen aan de inactiviteit. Er is dus een vicieuze cirkel van pijn-inactiviteit-obesitas.
Klinische implicaties
Afvallen en pijnreductie
Afvallen kan helpen. 5 kg gewichtsvermindering kan de kans op knie artrose met de helft verminderen. Diverse studies laten zien dat afvallen bij obesitas met pijnvermindering gepaard gaat. Dit ziet men bij artrose maar ook bij meer diffuse chronische pijnen. Afvallen combineren met een actieve levensstijl is natuurlijk de beste combinatie.
Opmerking samenvatter
Het wordt meer en meer duidelijk dat het behandelen van chronische pijn nooit alleen lokaal benaderd kan worden. Als een fysiotherapeut een patiënt met chronische pijn wil helpen zal bijvoorbeeld ook aandacht geschonken moeten worden aan de leefstijl. We zagen in eerdere samenvattingen al dat roken de kans op chronische pijn verhoogd. Obesitas doet dat ook, evenals natuurlijk een inactieve leefstijl. Als een fysiotherapeut geen aandacht heeft voor deze drie gedragsfactoren is het helaas, hoe onpopulair dit ook klinkt, ‘dweilen met de kraan open’.
