Hoe hard drukt men bij PA mobilisaties aan de wervelkolom en hoe groot is de bewegingsuitslag?

Systematische reviews lieten zien dat er op dit moment matig/redelijk (moderate) bewijs is voor effectiviteit van manuele therapie bij lage rugpijn, nekpijn, en bij hoofdpijn. Om deze klinische uitkomsten te kunnen begrijpen en te standaardiseren moet men weten op welke wijze de manuele technieken uitgevoerd zijn, naar vorm en dosis. Vaak wordt in onderzoek niet eens genoemd of het mobilisatie betrof (low-velocity oscillatory technieken) of manipulatie (high-velocity low thrust technieken). In dit artikel wordt onderzocht hoe één veel gebruikte manuele techniek in de literatuur wordt gekwantificeerd om te achterhalen wat de essentiële parameters zijn om een manuele techniek te standaardiseren. De auteurs kiezen de posterior-to-anterior spinal mobilisatie techniek (PA) van Maitland. Dit is één van de meest gebruikte manuele technieken. Doorgaans wordt geadviseerd 30 seconden te oscilleren en dit 3 á 4 maal te herhalen per niveau. Het doel van de therapie bepaalt de kracht (graad I kleine amplitude nabij start, II grote amplitude bewegend zonder weerstand binnen het vrije bereik, III grote amplitude tot in de weerstand, IV kleine amplitude rekkend in de weerstand.). Standaardiseren van de techniek is noodzakelijk want een te zachte uitvoering mist het effect, te hard geeft klachten.

Methode
Een uitgebreid literatuuronderzoek werd ondernomen in de gangbare databases of via raadplegen van auteurs.

Resultaten
Er werden zeventien relevante artikelen gevonden die beschrijven hoe ze de PA mobilisatie kracht werd gemeten Vier extra artikelen kwantificeren de techniek zonder krachtmetingen. ‘Mobiliseren’ wordt gekwantificeerd door het meten van zowel de ‘kracht’ als de ‘verplaatsing’. Kracht parameters zijn piek-kracht, oscillatie frequentie en amplitude van de kracht. De verplaatsing wordt getypeerd door maximale uitslag en de amplitude van de verplaatsing.

Piek-kracht: deze bleek tussen verschillende clinici erg variabel te zijn ondanks de zelfde mobilisatiegraad. Op patiënten (vooral lumbaal onderzocht) vindt men de volgende spreidingen:

	Patiënten en gezonden
Graad	Lumbaal patiënten en gezonden	Thoracaal (N=2)	Cervicaal (N=4)
I II III IV	10-50 N15-120 N120-225 N90-240 N	Data zijn conflicterend	0.5-3433-5642-8077-81

(Thoracaal maakt veel uit welke meetinstrument men gebruikten.)

Frequentie van oscilleren: de meeste therapeuten oscilleren met 1-1.5 Hz ongeacht mobilisatie graad of spinaal niveau. (Maitland adviseert 1 per 2 seconden tot 3 per seconde, afhankelijk van patiënt).

Amplitude van de kracht: (= eind kracht minus begin kracht). Consistent met de mobilisatie graden blijken de kracht amplitude van II en III groter te zijn dan van I en IV. (Nb: krachtamplitude komt niet geheel overeen met verplaatsing omdat het maar net uitmaakt in welk traject men van de weerstand zit (bijvoorbeeld begin of in eindgrens)).

Maximale uitslag: in studies wordt een verplaatsing van ongeveer 5 mm gemeld bij 30N kracht lumbaal. Rond de 12 mm verplaatsing als 150 N werd gebruikt. Cervicaal zag één studie geen beweging maar wel duidelijke bindweefselcompressie. Anderen zagen wel beweging.

Samenvattend ziet men doorgaans een lichte anterior verplaats maar tegelijkertijd ook op de andere plaatsen een lichte extensie beweging. De verplaatsingen die men meet aan de hand in plaats van aan wervel (andere meet techniek) zijn als volgt:

Graad I: 1.7-1.9 mm

Graad II 1.8-5.8

Graad III 2.1-8.2

Graad IV 2.0-9.2

Amplitude van de verplaatsing: deze komt weer overeen met de verwachtingen van de Graden: I en IV kleine amplitude, II en III groter. De auteurs bespreken daarna allerlei onderwerpen die van belang zijn als je de studies vergelijkt, zoals verschillende methoden van krachtmeting.

Opmerking samenvatter
Hoewel de auteurs een grote spreiding melden en later ook bespreken welke factoren dit zou kunnen verklaren (stijfheid, handpositie, leeftijd patiënte, ervaring therapeut etc.) valt ook globaal te zien welke krachten men doorgaans gebruikt, met welke oscillatiefrequentie en met welke uitslag.