Als het gaat om chronische pijn zullen veel fysiotherapeuten vanuit het biopsychosociale model denken aan zaken als ziekteopvattingen, pijngedrag, vermijding, overmatige aandachtsprocessen, negatieve duiding, angst voor pijn, toegenomen stress en somberheid, et cetera. De interventies die, naast het verhogen van fysieke activiteit en algemene mobiliteit, vaak worden aangeboden, zijn pijneducatie, relaxatietraining, graded activity, graded exposure, et cetera.
De ‘oppervlakkige’ benadering
Feitelijk zijn dit allemaal technieken die voortkomen uit, of verwant zijn aan, de cognitieve gedragstherapie. Ze kennen een zekere mate van diepgang, in die zin dat ze voorbij het alledaagse denken van de patiënt reiken en zo diens ‘denk-doe’-repertoire verbreden. Toch is dit psychologisch gezien nog een tamelijk oppervlakkige benadering. Vanuit psychodynamische theorieën weten we dat er veel diepere lagen in de patiënt zijn die verstoord kunnen raken en bij behandeling betrokken kunnen worden. Dissociatie neemt in deze theorieën een belangrijke plaats in als ‘evolutionair’ verworven beschermingsmechanisme tegen overweldigende en niet te verdragen ervaringen.
Het artikel van de auteurs (Ho et al., 2025) dat we hier bespreken, beschrijft het belang van deze theorieën bij chronische pijn. Voor fysiotherapeuten die verder willen kijken dan ‘het alledaagse’ is dit inspirerend materiaal.
‘Right brain’-psychotherapie
De auteurs beginnen het artikel met de opmerking dat cognitieve gedragstherapie werkt bij chronische pijn, maar dat het resultaat toch gematigd is. Bovendien stellen zij dat cognitieve gedragstherapie een zekere mate van cognitieve en emotionele capaciteiten van de patiënt veronderstelt, terwijl deze juist bij patiënten met chronische pijn verminderd zijn. De psychodynamische benadering biedt hier een uitkomst, omdat zij veel minder appel doet op rationele top-down linkerhemisfeercapaciteiten en meer de rechterhemisfeer als ingang heeft. Dat betekent dat relatie, non-verbale uitingen, emotionele toon, metaforen en niet-lineaire betekenisverlening meer de route zijn. Tegelijkertijd is er overigens integratie met linkerhemisfeerfuncties zoals taal, reflectie en logica.
Rechterhemisfeercommunicatie, met het accent op non-verbale communicatie, gezichtsuitdrukkingen, toon in de stem, warmte en affectie, afgestemd zijn op de patiënt, en ook de belichaamd ervaren verbondenheid, heeft — net als bij de moeder-babyrelatie — een emotioneel regulerende werking en biedt zelfintegratieve ondersteuning. Het kind leert zichzelf veilig te voelen en te kalmeren, en leert in de afstemming en spiegeling zichzelf te voelen en kennen. Dezelfde processen spelen in de therapeutische relatie tussen volwassenen.
De eerste winst van psychodynamische theorieën is dat de fysiotherapeut via accepterende, afgestemde, belichaamde verbondenheid een helend (lees: heelmakend) effect op de patiënt kan hebben. Deze processen van rechterhemisfeer-activatie, empathische resonantie, emotioneel kalmeren en verhoogde integratie zijn onder andere met fMRI’s aangetoond.
Dissociatie, trauma en pijn
De auteurs wijzen op de overeenkomst en relatie tussen dissociatie, trauma en pijn.
Dissociatie
Dissociatie is het vermogen van het organisme om bepaalde processen c.q. ervaringen af te splitsen van het zelfsysteem, waardoor deze processen niet meer in directe zin ervaren worden. Het is een evolutionair adaptief proces om het organisme te beschermen tegen overweldigende, niet te verdragen ervaringen. De afsplitsing kan bijvoorbeeld bepaalde herinneringen betreffen, of bepaalde behoeften, bepaalde (taboe)gedachten, et cetera. De persoonlijke synthese c.q. integratie faalt. De patiënt kan geen geïntegreerd, betekenisvol verhaal (narratief) van zichzelf in de wereld maken.
Trauma
Emotionele pijn (trauma) en fysieke pijn delen overlappende neuronale netwerken, waaronder de anterieure cingulate cortex en de insula. Dat suggereert dat niet alleen emotioneel trauma, maar ook pijn het vermogen heeft ‘het zelf’ te ontwrichten. Met ‘het zelf ontwrichten’ bedoelen we een desintegratie of fragmentatie van het zelf. Dat kan tot uiting komen in uitdrukkingen van de patiënt als: ‘ik ben mezelf kwijt’, ‘ik ben het contact met mijn lijf kwijtgeraakt’, ‘ik weet niet meer wat ik belangrijk vind’, ‘ik voel niets’, et cetera.
Herhaling
Deze fragmentatie van het zelf wordt versterkt door de verstoorde relaties die vaak ontstaan: verstoorde relaties thuis, op het werk en met maatschappelijke instanties. Deze verstoorde relaties haken mogelijk aan bij de verstoorde relaties die de patiënt in zijn vroege jeugd heeft ervaren. De afwijzing die er relationeel (lichamelijk, intiem en maatschappelijk) ontstaat, lijkt als het ware een herhaling van de vroege afwijzing en maakt deze vroege afwijzing opnieuw wakker in het heden. Daardoor nemen de emotionele stress en ontregeling van de patiënt toe, en daarmee ook de pijn en de chronificatie. Trauma komt bij patiënten met chronische pijn relatief veel voor vergeleken met patiënten zonder chronische pijn.
Stimulus entrapment
De pijnervaring wordt gedissocieerd van het zelf en wordt daardoor als vervreemd (niet-eigen) en oncontroleerbaar ervaren. Het bewustzijn raakt gevangen in de rauwe pijnsensatie, zonder toegang tot narratieve of symbolische betekenis. Meares noemt dit ‘stimulus entrapment’. Deze desintegratie van pijn buiten het zelf kan de patiënt weergeven met woorden als: ‘er is niets dan alleen pijn’, met vlakke emotionaliteit sprekend over de pijn, of juist met verhoogde dramatiek.
Eiland van pijn
Mogelijk herkent de fysiotherapeut deze patiënt op het moment dat hij met de patiënt in gesprek gaat en het gesprek menselijk gezien heel kaal aanvoelt. Het lijkt alsof het zelf en het leven van de patiënt geschrompeld zijn tot een donkere stip, bestaande uit alleen maar pijn. Parallel daaraan kan de fysiotherapeut bemerken dat de rijkdom van het leven verdwenen is en dat inspirerende wederzijdse communicatie daardoor niet mogelijk is. Het is zoeken naar contact en woorden voor de fysiotherapeut. Als dan de communicatie over de pijn zich ook nog beperkt tot één zin — ‘ik wil van de pijn af’ — dan lijkt dit sterk op wat de auteurs beschrijven als een gefragmenteerd en gedissocieerd leven waarin pijn vervreemd centraal staat.
De weg terug: van fragmentatie naar heelheid
Deze zelfvervreemde dissociatie van pijn — waarbij pijn een eigen leven leidt, centraal op het podium staat en het zicht op opbeurende processen belemmert — moet weer omgedraaid worden: van zelffragmentatie naar zelfintegratie.
Dat klinkt zwaar psychotherapeutisch en daarmee niet weggelegd voor de fysiotherapeut. En dat is gedeeltelijk waar. Het veld van patiënten met chronische pijn en de processen die daar spelen is enorm groot en divers. Er is zeker een grote groep patiënten met aanhoudende pijn die professionele psychotherapeutische hulp nodig heeft om de hierboven beschreven processen te kantelen. Dat neemt niet weg dat dissociatie ook een ‘intensiteitsdimensie’ kent. Dat wil zeggen dat dissociatieprocessen enerzijds algemene menselijke processen zijn die in kleine, onschuldige vorm ook in het dagelijks leven voorkomen, maar anderzijds ook uiterst sterk en ontwrichtend kunnen zijn. De ene patiënt is de andere niet. Er zijn patiënten bij wie de desintegratie wel speelt, maar niet al te sterk. Er is misschien nog voldoende gezond relationeel vermogen en reflectievermogen aanwezig om het zelf weer te herstellen. Hoe kan de fysiotherapeut bij deze mildere gevallen helpen?
Helende relaties en interoceptie
Helende relaties
Je zou kunnen zeggen dat weer contact maken met ‘alles’ wat verdwenen is, de patiënt terug in het leven brengt. Dat werkt primair via de helende relatie tussen fysiotherapeut en patiënt. Het gaat hier enerzijds om een oprechte attitude van empathie, echtheid en warmte naar de patiënt toe, die ook belichaamd voelbaar is in het huidige moment. Juist via deze belichaamde ‘oer-route’ krijgen de positieve bedoelingen van de fysiotherapeut voor de patiënt een concrete, fysiek-emotionele dimensie van zich ‘gezien en gehoord’ voelen. Deze veiligheid zorgt ervoor dat de verkramping uit het systeem gaat en dat de patiënt meer toegang krijgt tot herinneringen, waarden, opvattingen en belevingen die niet meer bereikbaar waren. Bovendien worden nieuwe opvattingen en belevingen geconstrueerd. De zwarte stip van de pijn wordt opgenomen in een wijdvertakt netwerk van betekenissen en ervaringen, waardoor de lokale hyperfocus kan verdwijnen ten gunste van andere belevingen en processen.
Je zou kunnen zeggen dat door deze open en warme interesse niet alleen de fysiotherapeut de patiënt leert kennen, maar de patiënt zichzelf ook weer ontdekt.
Interoceptie en felt sense
Naast dit helende contact — soms beschreven als een zich ontwikkelende dans die aan betekenis en diepgang wint — kan de fysiotherapeut ook via het werken met het lichaam ervoor zorgen dat de patiënt zich gaandeweg meer thuis bij zichzelf gaat voelen. Dat kan relatief rechtstreeks via lichaambewustwordingsoefeningen, zoals mindful body scans, maar ook door op gepaste momenten te vragen waar en hoe belevingen in het lichaam gevoeld worden. Sowieso is het zinvol om te vragen wat de patiënt beleeft en voelt in het lichaam wanneer hij of zij over problemen of juist oplossingen spreekt. Het bevordert zowel het inzicht en het vermogen tot voelen en symboliseren, als de integratie (psychosomatische competentie).
Kort samengevat: een fysiotherapeut die diep menselijk betrokken is bij de patiënt, een open, nieuwsgierig en accepterend contact onderhoudt, de verdieping weet te zoeken bij de patiënt en dit regelmatig terugbrengt naar het belichaamd aanwezig zijn van de patiënt, heeft het in zich om helend te zijn waar andere hulpverleners falen.
