De geforceerde actieve ‘Buckling Sign’: een nieuwe diagnostische test voor voorste kruisbandletsel?

Insufficiëntie van de voorstekruisband kan instabiliteit veroorzaken, waardoor het vaak lange tijd niet mogelijk is om te sporten. Testen zoals de voorste schuiflade test, Lachman test en pivot shift worden veelvuldig toegepast en worden gezien als het beste praktische middel om een voorste kruisband letsel te diagnosticeren. Bij het uitvoeren van een dergelijke test is ook de nauwkeurigheid van de uitvoering zeer belangrijk, om iets over de uitkomst te kunnen zeggen. Met name voor junior fysiotherapeuten is dit een grote uitdaging. Idealiter hoop je dat de sensitiviteit en specificiteit van een dergelijke test boven de 90% is, maar dat is bij de bovengenoemde testen niet het geval. Het doel van de studie die we hier bespreken is om te onderzoeken of de geforceerde actieve buckling sign een meer sensitieve en specifieke test is voor het vaststellen van een voorstekruisband ruptuur.

Methode

Er is een gerandomiseerd, geblindeerde en gecontroleerde studie uitgevoerd met totaal 100 deelnemers; 50 deelnemers met een geïsoleerde voorstekruisband ruptuur (gemiddeld 26.4 jaar oud, 15 vrouwen) en 50 deelnemers met een intacte voorstekruisband maar met een meniscusletsel (gemiddeld 45.4 jaar oud, 23 vrouwen). Vooraf zijn mensen met comorbiditeiten of ander knieletsel geëxcludeerd.

Het lichamelijk onderzoek werd uitgevoerd door twee orthopedisch chirurgen, waarbij ze een pivot shift, Lachman test en de nieuwe geforceerde actieve buckling sign uitvoerden, bij alle 100 deelnemers en 6 weken voorafgaande aan de operatie die werd uitgevoerd. Vooraf wisten zij niet welk letsel er aanwezig was en ze zijn een jaar voorafgaande aan het onderzoek getraind in het uitvoeren ervan. Hieronder volgt een korte uitleg van de testen, uitgaande van uitvoering aan de linkerzijde.

De geforceerde actieve buckling sign

De onderzoeker staat naar de liggende patiënt en maakt flexie in de linkerheup, met een gestrekte knie, totdat de knie niet meer in extensie gehouden kan worden (20-30 graden knieflexie). Met de linkerhand wordt de enkel van de patiënt vastgehouden en daarmee wordt een endorotatie van het been ingezet. De rechterhand wordt geplaatst aan de laterale zijde van de knie, waardoor een lichte valgus rek wordt gemaakt. Vervolgens wordt aan de patiënt gevraagd om een actieve extensie te maken in de linkerknie. De test is positief als er een anteriore tibiale subluxatie ontstaan, die palpeerbaar is aan de laterale zijde van de knie. Deze subluxatie wordt gezien als insufficiëntie van de voorstekruisband.

Pivot shift test

Hierbij wordt er een endorotatie stress ingezet op de knie, om daarmee een subluxatie van het laterale tibiaplateau uit te lokken. Het wordt gezien als een posteriore tibiale repositie bij toenemende flexie van de knie.

Lachman test

De patiënt ligt, waarbij de knie 20-30 wordt geflecteerd. De onderzoeker plaatst de rechterhand onder de tibia en de linkerhand fixeert het bovenbeen. De tibia wordt naar anterior bewogen, waarbij de bewegingsuitslag en het eindgevoel wordt beoordeeld. Bij een intacte voorstekruisband is er sprake van een hard eindgevoel, omdat de kruisband dan aangeslagen wordt. De test is positief bij een vergrote bewegingsuitslag en een ‘leeg eindgevoel’.

Resultaten

De geforceerde actieve buckling sign had de beste sensitiviteit (0.78), in vergelijking met de Lachman test (0.74) en pivot shift (0.46). De specificiteit van de geforceerde actieve buckling sign was 0.95 en ook deze was hoger dan de Lachman test (0.83) en vergelijkbaar met de pivot shift (0.96). De geforceerde actieve buckling sign had de beste positief en negatief voorspellende waarde van 0.94 en 0.81 en ook de beste positieve en negatieve likelihood ratio van 15.6 en 0.23.

Discussie en conclusie

Dit onderzoek laat zien dat de nieuwe geforceerde actieve buckling sign een voorstekruisband ruptuur kan vaststellen, omdat deze meer specifiek en sensitief is dan de Lachman test en pivot shift. Ook de positieve en negatieve voorspellende waarde en de likelihood ratios zijn beter. Het grote verschil met de pivot shift is dat de patiënt actief participeert in de test.

Doordat de heup geflecteerd wordt en de knie geëxtendeerd, komen de hamstrings op spanning. Ook past de onderzoeker een endorotatie van de tibia toe en vervolgens maakt de knie een actieve extensie van de knie. Op deze manier wordt de voorstekruisband als primaire stabilisator getest omdat in deze positie de hamstrings en iliotibiale band daar geen bijdrage aan kunnen leveren.

De test is vrij gemakkelijk in uitvoering en daarom makkelijk toe te passen, iets wat minder van toepassing is bij de Lachman test en pivot shift. Onderzoek door middel van een MRI-scan blijft de meeste waarde houden in diagnostiek, maar dit is een zeer goed bruikbare test in het eerste onderzoek. Een ander voordeel van deze test is, dat de voorstekruisband op een actieve manier getest wordt. De voorstekruisband wordt ook het meest functioneel gebruik bij actieve, stabiliserende bewegingen.

Er zijn wel enkele beperkingen aan dit onderzoek; de deelnemers zijn niet direct na het traumamoment onderzocht, waardoor de waarde van deze test direct na een traumamoment nog onduidelijk is. Ook was de gemiddelde leeftijd in de controle groep hoger, wat mogelijk voor een verstorend effect op de onderzoeker kan hebben geleid.

Concluderend kunnen we stellen dat de geforceerde actieve buckling sign een betrouwbare test is om een voorstekruisband insufficiëntie aan te tonen, vanwege de hoge sensitiviteit en specificiteit, bij subacute of chronische knieproblemen met een verdenking op voorstekruisband letsel.

Bron: Blanke, F., Haenle, M., Feitenhansl, A., Vogt, S., & Camathias, C. (2018). The Forced Active Buckling Sign: A New Clinical Test for the Diagnosis of ACL Insufficiency. The Journal of Knee Surgery, 33(01), 042–047. https://doi.org/10.1055/s-0038-1676351