Complimenten voor de fysiotherapeut die massage een plaats binnen zijn behandeling geeft

Chronische pijn is een groot probleem. De nadruk om een gezondheidsprobleem met pillen te tackelen (‘a pill for every ill’) heeft ten aanzien van chronische pijn tot grote problemen geleid. In de Verenigde Staten overlijden meer mensen door middelen misbruik dan door verkeersongevallen. In de meerderheid betrof het een overdosis van opioïde pijnmedicatie vaak in combinatie met een kalmeringsmiddel zoals benzodiazepines. In respons hierop zijn ondertussen richtlijnen voor het voorschrijven van opioïde pijnmedicatie ontwikkeld. Men werkt daardoor echter niet aan de oorzaak. Een patiënt gecentreerd systeem van pijnmanagement interventies moet ontwikkeld en breed geadopteerd worden, gebaseerd op een biopsychosociaal model. Fysiotherapie kan hier een belangrijke plaats in hebben. De auteurs van dit artikel benadrukken dat ook massagetherapie hier een goede rol in kan spelen.

Nederlandse fysiotherapie

Voor de Nederlandse fysiotherapeut is dat een nieuw geluid, sinds ze massaal massage de rug heeft toegekeerd. Althans zo lijkt het van de buitenkant. Dit werd ingegeven door het eenzijdig omarmen van een benadering gericht op activiteiten. Opioïde pijnmedicatie is niet inherent slecht, maar het wordt te veel gebruikt door onvoldoende begrip en zicht op andere behandelmogelijkheden, waaronder massage. In juli, augustus en september 2016 zijn er drie omvangrijke reviews over het effect van massage bij pijn verschenen in het tijdschrift Pain Medicine. Ze zijn een duidelijke positieve statement voor het overwegen van massage bij chronische pijn. De Nederlandse fysiotherapie zou hier hoogte van moeten nemen en op zijn minst ook een goed onderbouwde statement ten aanzien van massage moeten formuleren. Niet een statement die alleen steunt op de vaak nageprate ‘impressie’ dat massage ‘afhankelijk’ maakt. Als we evidence hoog hebben dan moet ook deze ‘impressie’ wetenschappelijk onderbouwd worden. Lukt dat niet en het blijkt dat massage weldegelijk belangrijke gunstige effecten heeft ten aanzien van chronische pijn dan is het onethisch als we dit onze patiënten ‘uit gewoonte’ onthouden.

De drie omvangrijke reviews die gepubliceerd zijn betreffen achtereenvolgens het effect van massage bij (a) pijn in de algemene populatie, (b) pijn bij kanker, en (c) pijn na operaties.

• Crawford C, Boyd C, Paat C, et al. The impact of massage therapy on function in pain populations. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials: Part I, patients experiencing pain in the general population. Pain Med. 17: 1353–1375. doi:10.1093/pm/pnw099.
• Boyd C, Crawford C, Paat C, et al. The impact of massage therapy on function in pain populations—A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials: Part II, cancer pain populations. Pain. Med. 17: 1553–1568. doi:10.1093/pm/pnw100.
• Boyd C, Crawford C, Paat C, et al. The impact of massage therapy on function in pain populations—A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials: Part III, surgical pain populations. Pain Med. 17: 1757–1772. doi:10.1093/pm/pnw101.

Ook al is de exacte werking van massage nog niet duidelijk de effecten lijken dat wel te zijn. Massage is niet een vervanging voor opiaten medicatie of andere interventies, maar een complementaire interventie als onderdeel van een individueel multimodaal interventie plan. Men moet ‘complementair’ overigens niet verwarren met een alternatieve interventie, zoals bedoeld in de term ‘alternatieve geneeswijzen’.
De reviews wijzen ook op de gaten die er nog zijn in de evidentie en welke richting onderzoek moet opgaan.

In het nu volgende wordt alleen de eerste studie besproken omdat dit het effect van massage bij musculoskeletale pijn betreft.

• Pijn intensiteit
  Massage is direct na de behandeling effectiever in het verminderen van pijn dan ‘nep’ behandeling en ook effectiever dan ‘geen behandeling’ en zelfs actieve therapie, waaronder fysiotherapie. Actieve therapie, is echter op zes maanden follow-up effectiever.
• Range of motion
  Massage is effectiever dan ‘nep’ therapie op range of motion direct na de behandeling, maar actieve therapie is effectiever dan massage.
• Stemming en kwaliteit van leven
  Massage is effectiever dan actieve behandeling als het gaat om het verbeteren van de stemming en ook kwaliteit van leven.

Hoe kan men deze gegevens interpreteren?

Alleen maar masseren is inderdaad een verkeerde keuze! Het geeft weliswaar de beste acute pijnverlichting maar als men stopt blijkt achteraf een actieve benadering zes maanden na de therapie een beter effect te hebben op pijn intensiteit. Als het gaat om range of motion dan is sowieso actieve therapie de beste keuze. Best begrijpelijk. Maar daarmee hoeft massage nog niet als not-done afgeschreven te worden. Het kan door de directe pijn dempende effecten weldegelijk een plaats hebben binnen de fysiotherapie. Zeker ook als men dit in relatie ziet tot de gunstige effecten ten aanzien van stemming en levenskwaliteit. Veel chronische pijn patiënten zitten belabberd in hun lichaam, en ook hun brein is ‘aangetast’ waardoor zelfregulatie moeilijker op te brengen is. In die zin is zorg, verlichting, bijtanken een belangrijk gegeven. Massage is dan niet slechts een ‘paracetamolletje’, maar een indrukwekkende biopsychosociale stimulus die het uitgeputte systeem van de patiënt weer kan revitaliseren. Massage is ‘voorwaarde scheppend’ zegt men weleens, maar er zou een dikke streep onder ‘scheppend’ moeten staan.