Chronische nociplastische pijn in de fysiotherapeutische praktijk

De term ‘nociplastische pijn’ werd in 2017 geïntroduceerd door het IASP (International Association for the Study of Pain) als derde beschrijving van pijn naast nociceptieve en neuropathische pijn. Nociplastische pijn wordt gedefinieerd als:

pijn die voortkomt uit veranderde nociceptie ondanks de afwezigheid van actuele of mogelijke weefselschade waardoor nociceptie ontstaat of aanwezigheid van ziekte of laesie van het somatosensorische systeem dat de pijn veroorzaakt.

Het doel van de definitie is om toegepast te worden in klinische settings bij patiënten waar pijn aanwezig is met ogenschijnlijk niet-afwijkend weefsel en zonder tekenen van neuropathie. Centrale sensitisatie is waarschijnlijk een dominant mechanisme in nociplastische pijnaandoeningen, maar is er wel degelijk een verschil tussen de twee. Daarnaast kan de aanwezigheid van perifere sensitisatie niet uitgesloten worden.

Het concept van nociplastische pijn is in overeenstemming met de huidige kijk op chronische pijn, waarbij de pijn als aandoening op zich wordt gezien en niet als een symptoom van een onderliggend proces. Nociplastische pijn hoeft, zoals alle vormen van pijn, niet de enige vorm van pijn zijn. Zo ziet men vaak bij een lumbale radiculopathie dat er sprake is van nociceptieve pijn in de rug en neuropathische pijn in het been.

Chronische pijnaandoeningen zoals fibromyalgie, CRPS type 1 en prikkelbaredarmsyndroom zijn voorbeelden waarbij vaak nociplastische pijn aanwezig is. Hierbij zijn er veranderingen waargenomen in de nociceptieve processen in het zenuwstelsel. Langdurige nociceptieve pijn kan leiden tot nociplastische pijn, aangezien aanhoudende hypersensitiviteit veranderingen aanbrengt in het zenuwstelsel. Dit betekent dat de fysiotherapeut met een vraag zit bij een patiënt met nociceptieve pijn: wanneer is er bij deze patiënt ook sprake van nociplastische pijn?

Methode

Om deze vraag te beantwoorden heeft de TTF (Terminology Task Force) van het IASP klinisch relevante criteria opgesteld voor het identificeren van nociplastische pijn. Door middel van gestructureerde denktanks en expertgroepen (ook externe onafhankelijke partijen) zijn er criteria opgesteld. Om nociplastische pijn te classificeren, moet de persoon voldoen aan minstens de volgende criteria, zie daarnaast onderstaande afbeelding:

• Pijn langer dan drie maanden aanwezig.
• Een regionale pijn distributie ten opzichte van een discrete distributie.
• De pijn is niet volledig verklaarbaar vanuit nociceptieve of neuropathische mechanismen.
• Klinische tekenen van hypersensitiviteit voor pijn zijn aanwezig in de pijnlijke regio. De patiënt kan klinisch getest worden op allodynie voor mechanische prikkels (statische- of dynamische) of hitte/koude prikkels, of allodynie na deze testen.

Indien er sprake is van (a) hypersensitiviteit voor pijn in de betreffende regio in de voorgeschiedenis (sensitiviteit voor druk, aanraken, bewegen, hitte of kou) en (b) relevante comorbiditeiten aanwezig zijn, dan versterkt dit de waarschijnlijkheid van aanwezigheid van nociplastische pijn. Relevante comorbiditeiten zijn: verhoogde sensitiviteit voor geluiden, licht en/of geuren, slaapproblematiek, vermoeidheid, of cognitieve beperkingen zoals concentratie of geheugenproblemen.

De definitie ‘nociplastische pijn’ kan fysiotherapeuten helpen om de pijn van de patiënt te valideren, waardoor de patiënt zich gehoord voelt en beter begrijpt wat zijn pijn veroorzaakt. Daarom is het ook belangrijk dat de fysiotherapeut via pijneducatie goed uitlegt wat nociplastische pijn is en wat zij eraan kunnen doen. Daarnaast geeft de definitie de fysiotherapeut een richting voor de behandeling waarbij nociplastische pijn vaak beter reageert op interventies gericht op het centrale systeem ten opzichte van perifeer-gerichte therapie.

Opmerkingen samenvatter

Voor de fysio- en manuele therapie is dit een zeer belangrijk artikel. Binnen het vakgebied zijn nociceptieve pijn, neuropathische pijn en centrale sensitisatie redelijk bekende fenomenen die veel worden toegepast als verklaring voor de ervaren pijn. Echter zijn hiermee niet alle vormen van pijn gedekt. De term ‘nociplastische pijn’ helpt de therapeut in het benaderen van de pijn én de patiënt; zowel hoe het uitgelegd wordt als de gevolgen voor behandeling. Dit kan onbegrepen pijnklachten een verklaring geven en mogelijkheden tot behandeling.

Een nadeel van het onderzoek is dat de voorwaarden voornamelijk tot stand zijn gekomen op basis van expert opinies, ook al zijn dit wel vooraanstaande namen binnen pijnonderzoek. Nu moet er verder onderzoek gedaan worden naar wat echt discriminerende variabelen zijn voor het classificeren van nociplastische pijn. De criteria zoals ze nu staan zijn al goed onderbouwd op basis van de kennis die wij hebben over de werking van pijn en het centrale zenuwstelsel, het vormt dus een goede basis voor verder onderzoek. Dit moet zich uiteindelijk gaan vertalen naar richtlijnen voor therapeuten in de behandeling van pijnklachten waarbij nociplastische mechanismen een rol spelen (vaak in combinatie met andere pijnmechanismen). Een ander nadeel is dat alle criteria volledig afhankelijk zijn van de beoordeling van de betreffende fysiotherapeut op het moment van de behandeling.

Het concept van nociplastische pijn moet worden meegenomen in het klinisch redeneerproces van de therapeut omdat het kan helpen in het discrimineren tussen verschillende pijnmechanismen en daarmee richting geeft aan de therapie- en behandeldoelen.

Bron: Kosek E, Clauw D, Nijs J, Baron R, Gilron I, Harris RE, Mico JA, Rice ASC, Sterling M. Chronic nociplastic pain affecting the musculoskeletal system: clinical criteria and grading system. Pain. 2021 Nov 1;162(11):2629-2634. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002324. PMID: 33974577.

Foto bij artikel door piranka / iStock.