Psychologische flexibiliteit ook van belang voor de patiënt met chronische pijn in de eerste lijn

Psychologische flexibiliteit bestaat uit een geheel van processen waardoor mensen instaat zijn belangrijke levenswaarden in hun leven na te streven. Psychologische starheid is het tegengestelde proces waardoor mensen opgesloten raken in een beperkte set van disfunctionele ideeën en levenswaarden. Deze twee levensposities bepalen in belangrijke mate hoe mensen met chronische pijn functioneren. Een typering van een patiënt met chronische pijn die gekenmerkt wordt door psychologische flexibiliteit:

• Hij/zij is bereid te beleven wat zich aandient, zowel prettige gevoelens als onprettige gevoelens zoals pijn en de frustratie van beperkingen. Hij/zij vecht er niet constant tegen en houdt daardoor ruimte om ook andere zaken te beleven (= acceptatie).
• Hij/zij gaat niet constant op in gepieker en catastroferen rond de pijn, maar herkent dat deze negatieve gedachten slechts gedachten zijn naast vele andere gedachten en andere innerlijke ervaringen (= cognitieve defusie).
• Hij/zij leeft meer vanuit het actuele moment met zijn mogelijkheden en onmogelijkheden, dan vanuit ideeën over het verleden of toekomst (= mindfulness).
• Hij/zij definieert zichzelf niet zozeer als een pijnpatiënt, maar als een mens met verrassend veel eigenschappen, waarvan pijn er slechts één is (het zelf als context).
• Daardoor blijft hij/zij ruimte en contact houden met diepere levenswaarden die hij/zij erg belangrijk vindt (= waardencompas).
• Hij/zij doet er alles aan deze persoonlijke levenswaarden vorm te geven (= waarden gericht handelen).

Vergelijk dit met een patiënt met chronische pijn die gekenmerkt wordt door psychologische starheid:

• Hij/zij wil pijn en ongemak niet ervaren, vecht ertegen, zoekt daar constant oplossingen voor, meent pas te kunnen gaan leven als de pijn opgelost is.
• Hij/zij neemt zijn/haar gepieker en catastroferen erg serieus als zou het daadwerkelijk over de werkelijkheid gaan. Zit veel in het ‘hoofd’. Denk bijvoorbeeld echt ‘ik kan niets meer, ben niets waard, dit is geen leven’, en ziet niet dat dit slechts sombere gedachten zijn.
• Reageert vanuit verleden (hoe goed het was of wat hem/haar aangedaan is) of vanuit de toekomst (dat het nooit meer iets wordt, al die gemiste kansen).
• Ziet zichzelf vooral als pijnpatiënt (ik ben een reumapatiënt) en stelt zichzelf gelijk aan dit beeld.
• Door deze beperkte scoop van vermijden van gevoelens, in het hoofd zitten, leven in verleden/toekomst, en starre één dimensionale zelfdefinities is de patiënt het contact kwijt geraakt met meer oorspronkelijke levenswaarden. Het enige doel dat overgebleven is is zoeken naar pijnverlichting.
• Door dit gebrek aan een intrinsiek gemotiveerd waardenkompas is er geen fris commited handelen meer, maar rigide, impulsief of passief en vermijdend pijngedrag.

Ondertussen zijn er veel onderzoeken gedaan naar de relatie tussen deze zes processen van psychologische flexibiliteit op welzijn en functioneren in dagelijks leven  bij chronische pijn. Veel onderzoeken zijn echter gedaan in gespecialiseerde pijnsettingen en nog niet bij een pijnpopulatie uit de eerste lijn. De auteurs van dit artikel deden daar een onderzoek naar.

Methode
Via 20 huisartsen werden 664 volwassen patiënten met chronische pijn benaderd. Ongeveer 50% doet mee, en daarvan zijn uiteindelijk de vragenlijsten van 239 bruikbaar. De gemiddelde leeftijd was 61,5 jaar en gemiddelde duur van de chronische pijn was 10 jaar. De meest genoemde oorzaken waren artritis, wervelkolom/disc letsels, musculaire pijn en een kleine restgroep.
De volgende vragen(lijsten) werden aangeboden:

• Demografische variabelen
• Pijn: VAS
• Arts bezoek
• Functioneren: Short-Form Health Survey (SF-36). Meet acht aspecten van functioneren. Ware, e.a. 1992.
  • fysiek functioneren,
  • sociaal functioneren,
  • rolbeperkingen (fysiek probleem),
  • rolbeperkingen (emotioneel probleem),
  • mentale gezondheid,
  • vitaliteit,
  • pijn,
  • algemene gezondheidsbeleving.

Vier aspecten van psychologische flexibiliteit

• Acceptatie van pijn: bereidheid door te gaan met handelen ook al is er pijn. Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ). McCracken, e.a. 2004.
• Mindfulness: Mindful Attention Awareness Scale (MAAS). Brown, e.a. 2003.
• Bereidheid te beleven wat aanwezig is (gedachten, emoties, sensaties): Acceptance and Action Questionnaire (AAQ). Hayes, e.a. 2004.
• Waarden gericht handelen: Chronic Pain Values Inventory (CPVI). McCracken e.a. 2006.

Resultaten
In vergelijking met gespecialiseerde pijncentra is de huidige groep ouder en rapporteert minder pijn. Bovendien scoorden ze hoger op acceptatie en waarden gericht handelen.
Alle vier de aspecten van psychologische flexibiliteit waren negatief gecorreleerd met pijn (VAS)  en frequentie van huisarts bezoek. Ze waren daarentegen positief gecorreleerd met elk van de acht maten van de SF-36. (r = .22 to r = .60, and the mean absolute value of these was r = .41.) (Nb door hercodering betekent een hoge score van pijn op de sf-36 dat men minder pijn heeft). Multiple regressie analyse bevestig daarna het belang van psychologische flexibiliteit (gemiddelde verklaarde variantie 24,1%).

Opmerkingen samenvatter
Dit is het eerste onderzoek dat het belang van het gedachte goed uit de acceptance and commitment therapy (ACT) voor de fysiotherapeut in de eerste lijn benadrukt. Binnen de gedragsmatige benadering van chronische pijn sprak men weleens van ‘pijn negeren’. ACT plaatst dit ‘negeren’ in een rijk model dat de fysiotherapeut gedragsmatig kan inspireren. Het is meer een vorm van accepteren om vervolgens ondanks de pijn toch waardegericht te gaan leven.