Schrijven over stressvolle gebeurtenissen en het effect op astma en reuma

De auteurs stellen in de inleiding van hun artikel dat er in toenemende mate bewijs is dat het rekening houden met de persoonlijke behoeften van de patiënt zowel psychologische als fysieke gezondheidsvoordelen geeft. Expressief schrijven is één van de onderzochte technieken. Het bleek succesvol in de zin van reductie artsbezoek, verbeterd subjectief welzijn en functioneren immuunsysteem. Voorafgaand onderzoek heeft niet de klinische relevante van deze bevindingen onderzocht, omdat de deelnemers ‘gezond’ waren en de onderzoeksvariabelen zich beperkten tot indirecte ziektematen (bijvoorbeeld het functioneren van leverenzymen en arts bezoek) of zelfrapportage betrof. Het huidige onderzoek gebruikte uitkomstmaten die nauwer gerelateerd zijn aan de ziektestatus. De onderzoekers bestudeerden of expressief schrijven op klinische significante wijze (en beter dan de controle groep) de mate van reumatoïde artritis en astma beïnvloeden.

Methode

De deelnemers werden via de media uit de lokale bevolking gerekruteerd. Ze moesten, door een arts bevestigd, reumatoïde artritis en astma hebben. Enkele exclusie criteria waren: psychotherapie, psychotrope medicatie en meer dan 10 mg prednison dagelijks. Men ontving vijftig dollar als men het onderzoek afmaakte. De deelnemers werden gevraagd om twintig minuten in één week, op drie achtereenvolgende dagen, na afname van baseline in een privé kamer op het laboratorium te schrijven.
De experimentele groep (39 astma en 32 reumatische artritis) moest over de meest stressvolle ervaring schrijven die men ooit had meegemaakt, terwijl de controlegroep de plannen voor die dag moest beschrijven. Beide groepen werd voorgehouden dat het een onderzoek naar ervaring met stress betrof (de controle groep: dat het onderzoek binnen het kader van tijdsmanagement plaatsvond). Stijl was niet belangrijk, men mocht drie keer over hetzelfde of verschillende onderwerpen schrijven. Als men niets meer wist werd geadviseerd het onderwerp te herhalen. De essays waren anoniem en werden in een doos gedeponeerd.
Een recente metanalyse suggereert dat de effectsterkte van deze oefening bij gezonden mensen d=0.47 is. Men berekende derhalve dat men honderdtwintig deelnemers nodig had om voldoende onderzoekspower te krijgen.

Uitkomstmaten

De ziekteactiviteit werd op de baseline gemeten, twee weken, twee maanden en vier maanden na het schrijven. Het pulmonaire functioneren werd met behulp van spirometrie bepaald, waarbij als belangrijkste uitkomstmaat gold: de forced expiratory volume in 1 second (FEV1). De evaluatie van reumatische artritis werd bepaald met een gestructureerd interview door een reumatoloog. Deze arts moest de diagnostische symptomen bepalen, een algemene inschatting van de ziekte activiteit geven, lokalisatie van de pijn vaststellen, gevoeligheid en zwelling van de getroffen gewrichten, de aanwezigheid en ernst van de deformaties, de capaciteit voor dagelijks functioneren en algemeen psychologisch functioneren diagnosticeren. De belangrijkste uitkomstmaat was de inschatting van de huidige klinische status. Meerdere artsen deden mee, waarbij elke arts vier keer bij een zelfde patiënt het onderzoek herhaalde. De klinische beoordelaars wisten niet welke de experimentele conditie was.

Random toewijzing en masking

Er werden bewust meer deelnemers in de experimentele conditie geplaatst dan in de controlegroep om achteraf de experimentele groep verder te kunnen verkennen. Na de baseline werden de deelnemers random aan de condities toegewezen. Daarbij werd toegezien dat twee van de drie (per ziektecategorie) in de experimentele conditie kwamen. Pas bij de schrijfopdracht werd de opdracht onthult en de instructies gegeven.

Resultaten

Men ontving 465 telefoontje van geïnteresseerden in het onderzoek. Na uitval direct in het begin (bijvoorbeeld de tijdinvestering niet kunnen doen, geen goede data willen geven) bleven er 126 potentiële deelnemers over. Na het begin van de studie, maar nog voor het schrijven, vielen er nog veertien af.
De controle en experimentele conditie verschilden voor aanvang van het onderzoek niet (alpha p<.20) op demografische maten, gezondheidsgedrag (roken, sporten) en psychologische maten (angst, coping, etc.). Baseline ziekte/ernst verschilden niet tussen de condities in de reumatische artritis groep en in de astma groep.

Na vier maanden bleek de FEV1 van de astma patiënten in de experimentele groep significant verbeterd ten opzichte van de controle groep (p<0.001). De gemiddelde FEV1 van de experimentele groep verbeterde van 63,9%, ten tijde van de baseline, naar 76,3% na vier maanden, de controle groep liet geen verandering zien. In de reumatische artritis groep zag men een reductie van totale ziekteactiviteit in de experimentele groep ten opzichte van de controle groep. (P=0.001). Op een vijfpuntsschaal gemeten zakte de ziekteactiviteit in de experimentele groep van 1.65 naar 1.19 (= 28% reductie). In de controle groep zag men geen verbetering. Bij een Wilcoxon matched-pairs signed-rank test (die minder assumpties over de data distributie nodig heeft en de uitkomst robuuster kan maken) wordt dit respectievelijk p=0.016 (astma) en p< 0.001 (reumatoïde artritis).

De tweede hypothese betrof de klinische significantie. Voor astma werd een verbetering van 15% of meer op de FEV1 als klinische significant aangemerkt en 15% of meer daling als klinische verslechtering. De overall ziekteactiviteit van reumatoïde artritis werd in vijf categorieën geschaald (a-symptomatisch, moderate, mild, severe en very severe). Overeenkomstig de richtlijnen voor reumatisch onderzoek uit 1995 wordt een verschuiving van één categorie of meer als klinisch significant beschouwd. Geen enkele participant verschoof tijdens de studie meer dan twee categorieën in welke richting dan ook.
In beide ziektecategorieën laat de experimentele conditie een groter klinisch significante verbetering zien dan de controlegroep. Na vier maanden: 47,1% van de deelnemers in de experimentele groep tegen 24,3% van de controlegroep verbeterden.

Commentaar van de auteurs

De reden van de verbeteren werd niet onderzocht, maar eerder onderzoek toonde dat men tijdens het schrijven sterk emotioneel geactiveerd raakt met bijbehorende fysiologische activatie waardoor het functioneren van het immuunsysteem beïnvloed wordt. Mogelijk worden ook de cognitieve en geheugenrepresentatie van het ‘traumatische’ incident verandert door het schrijven en ontstaat mogelijk een verbeterde coping met stressvolle levensgebeurtenissen. Veel voorkomende schrijfonderwerpen waren: het verlies van een geliefde, serieuze problemen in een relatie elders, problemen in eigen relaties en heel soms een ramp (trein/auto). Er is weinig bewijs dat het gezondheidsgedrag verandert na het schrijven. Een tijdsanalyse laat zien dat de astma patiënten al binnen twee weken verbeterden, de reumatoïde artritis patiënten pas na vier maanden. Belangrijk is ook dat ongeveer de helft in de controle en experimentele conditie niet klinische verbeterde. De vraag is wat de kenmerken van de wel verbeterde deelnemers zijn. Opgemerkt moet worden dat de verbeteringen zijn behaald bovenop de standaard medische behandeling.