De rol van centrale en systemische factoren bij ontstekingsgerelateerde schouderpijn

De vier meest voorkomende schouderklachten zijn geassocieerd met aanhoudende pijn en onderhouden door ontstekingsprocessen. We hebben het dan over rotatorcuff-problematiek, tendinopathie en/of bursitis, en de frozen shoulder. De behandeling is moeizaam en vaak niet volledig. Het is nog niet duidelijk wat de mechanismen zijn onder dit vertraagde herstel. De auteurs (Mertens, e.a., 2025) van het artikel uit Postgraduate Medicine dat we hier bespreken, publiceerden daar een uitgebreid perspectiefartikel over.

Ze hypotheseren over de onderliggende mechanismen en behandelopties voor fysiotherapeuten. Omdat lokale ontstekingsprocessen bevorderd worden door systemische ontstekingsprocessen en er bovendien na weefselherstel abnormale sensorische processen aanwezig blijven, is het niet vreemd dat een lokale, weefselgerichte aanpak vaak onvoldoende werkt. De auteurs pleiten er dan ook voor om de lokale aanpak te complementeren met een meer centrale of systemische aanpak. Deze goed onderbouwde review is gebaseerd op een grondige search in PubMed, Web of Science, en de Cochrane Database of Systematic Reviews.

Onderliggende mechanismen

De auteurs onderscheiden lokale processen en centrale processen. Op basis van de literatuur benoemen ze drie centrale processen: chronische laaggradige inflammatie, metabole factoren en factoren binnen het zenuwstelsel (autonome zenuwstelsel en centrale zenuwstelsel). Al deze factoren interacteren met elkaar. De hypothese is dat deze drie onderling verbonden processen gezamenlijk bijdragen aan de ontstekingsgerelateerde schouderpijn. Met het literatuuronderzoek proberen ze deze hypothese aannemelijk te maken. Dit bevordert het klinische redeneren vanuit complexe pijnmodellen.

Inflamatie

Aanhoudende perifere ontstekingsprocessen kunnen tot systemische laaggradige inflammatie leiden. Deze draagt op zijn beurt bij aan centrale sensitisatie en neuro-inflammatie binnen het ruggenmerg. De laaggradige inflammatie kan ook lokale ontstekingsprocessen in het weefsel verstoren. In het weefsel van patiënten met rotatorcuffproblematiek en frozen shoulder zijn verhoogde niveaus van inflammatoire cytokinen en ontstekingscellen gevonden.
Ook zorgt een chronische laaggradige ontsteking voor een verstoring van de collageensynthese in de fibroblast. De persisterende ontstekingsmediatoren interacteren met het zenuwstelsel, waardoor verstoringen binnen het immuunsysteem en zenuwstelsel versterkt worden.

Metabole factoren

Bij patiënten met de ontstekingsgerelateerde schouderproblematiek wordt vaker een verstoring van de glucosehuishouding en vethuishouding gevonden. Dit kan weer een relatie hebben met chronische laaggradige inflammatie. Bij patiënten met obesitas ziet men meer pro-inflammatoire cytokinen en minder anti-inflammatoire cytokinen. Bij diabetes en patiënten met obesitas worden ook verhoogde niveaus van advanced glycation end products (AGEs) gevonden. Deze stoffen verhogen inflammatoire cytokinen en kunnen crosslinking binnen collageen versterken. Metabole aandoeningen zoals diabetes en dyslipidemie verstoren het autonome zenuwstelsel en kunnen ook via deze route bijdragen aan ontstekingsgerelateerde schouderpijn.

Het autonome zenuwstelsel

Inflammatie en metabole aandoeningen verstoren de activiteit binnen het autonome zenuwstelsel (dysautonomia). Deze verstoring van het autonome zenuwstelsel zorgt voor een toename van pro-inflammatoire cytokinen. Verhoogde sympathische activiteit bevordert de pro-inflammatoire respons, en een verlaagde parasympathische activiteit vermindert de anti-inflammatoire respons. Aanhoudende stress, waaronder pijn, zorgt eveneens voor deze sympathische/parasympathische balansverstoring. Verstoorde emotieregulatie verhoogt de ontstekingsmediatoren.  Aanhoudende stress verhoogt bovendien de pijnsensitiviteit door de sensorische en nociceptieve drempels te verlagen.

Het centrale zenuwstelsel

Langdurige perifere ontsteking kan leiden tot neuro-inflammatie en centrale sensitisatie. Dit gebeurt via een toename in neurotransmitters zoals glutamaat en substance P, wat leidt tot veranderingen in pijnverwerking (centrale sensitisatie en versterkte nociceptieve verwerking). Inflammatoire mediatoren kunnen de centrale somatosensensorische disregulatie versterken. Dit kenmerkt zich als nociplastische pijn: pijn zonder duidelijke weefselschade, maar met vermoeidheid, slaapproblemen en stemmingsstoornissen. De behandeling van nociplastische pijn vormt een uitdaging voor de fysiotherapeut. Deze centrale verstoringen komen vooral voor in subgroepen van patiënten, en hangen vaak samen met langdurige nociceptieve input en stress. Ook autonome disregulatie speelt hier weer een rol. Dat komt omdat er een substantiële overlap is tussen hersenregio’s die betrokken zijn bij het autonome zenuwstelsel en hersenregio’s die betrokken zijn bij de verwerking van pijn.

Tot zover een beknopte samenvatting van de factoren die een rol kunnen spelen bij ontstekingsgerelateerde schouderproblematiek. Het is weliswaar geen bewijs, maar het maakt wel aannemelijk dat er op zijn minst bij een subgroep van patiënten met ontstekingsgerelateerde schouderproblematiek een relatie is met centrale processen.

Fysiotherapeutische mogelijkheden

Over de beïnvloeding van deze processen beperken we ons in deze samenvatting tot de opsomming van interventies die de onderzoekers noemen en die kansrijk zijn in het beïnvloeden van deze drie centrale processen:

• Pain science education,
• Fysieke activiteit en oefenen,
• Graded motor imagery (GMI),
• Mirror therapy,
• Stress management,
• Leefstijlinterventies en gedragsverandering.

De auteurs besluiten met de aanbeveling om interventies te combineren.

Opmerking samenvatter

Fysiotherapie is de afgelopen 10-20 jaar veel veranderd. Van aanvankelijk sterk biomedisch georiënteerd, kwamen psychologische factoren in beeld die de kijk op de patiënt meer holistisch maakten. En de laatste jaren is er een opmars om ook factoren die te relateren zijn aan leefstijl op te nemen in de behandeling van (aanhoudende) musculoskeletale problematiek. In dit geval persisterende ontstekingsgerelateerde schouderpijn. Het is mooi dat de auteurs lokale factoren niet uitsluiten, maar een interactief model schetsen tussen lokale processen en centrale processen. Omdat, afhankelijk van de patiënt, een combinatiebenadering waarschijnlijk het meest effectief is.

Voor fysiotherapeuten is het belangrijk om van beide perspectieven (lokaal en centraal) kennis te hebben, en natuurlijk ook interventievaardigheden. Want met dat laatste gaat het naar mijn mening soms mis. Dat wil zeggen dat de fysiotherapeut op zich wel kennis heeft dat stress een onderliggende rol kan spelen of dat laaggradige ontstekingsprocessen gebaseerd op een leefstijl mede een rol spelen, maar dat vertaalt zich niet altijd naar de behandeling. Je kunt als fysiotherapeut hier zelf ook op reflecteren. Dat kan heel eenvoudig door bijvoorbeeld het rijtje van interventies na te lopen en voor jezelf eerlijk te beantwoorden hoe vaak je deze interventies toepast. Is er ruimte voor verbetering?