Fysiotherapeuten moeten meer aandacht besteden aan het bevorderen van zelfmanagement van patiënten met chronische lage rugpijn

Zelfmanagement betreft het managen van de dagelijkse impact van een bepaalde conditie/omstandigheid/aandoening. Als het een chronische ziekte betreft zal dit vaak een levenslange taak zijn die volgens Lorig (2003) en Bodenheimer (2002) uit vijf kernelementen bestaat:

1. Problemen oplossen
2. Beslissingen nemen
3. Bronnen benutten
4. Adequate relaties opbouwen en onderhouden met hulpverleners
5. Actie ondernemen

Hulpverleners kunnen daarbij  helpen door de patiënt de vaardigheiden en het zelfvertrouwen aan te leren, behulpzame ‘tools’ aan te reiken, en regelmatig te inventariseren hoe het met de patiënt in dit opzicht gaat.

De richtlijnen rond chronische lage rugpijn moedigen een actieve rol van de patiënt in zelfmanagement aan. Ondertussen zijn er enkele interventie studies waarbij de effectiviteit van zelfhulp boeken, groepszelfmanagement, educatieprogramma’s en behandelstijl van de fysiotherapeut onderzocht. Doorgaans betreft het acute lage rugpijn. De auteurs kennen slechts één studie waarbij zelfmanagement bij chronische lage rugpijn onderzocht werd. In die zin is dat nog een braakliggend terrein. Op basis van eerder onderzoek bij andere aandoeningen is het aannemelijk dat bij zelfmanagement de ondersteuning ‘tailor made’ moet plaatsvinden. Voor een goede afstemming is het belangrijk de behoefte van de patiënt te onderzoeken wat betreft zelfmanagement en zijn voorkeur waarin dit aangeboden kan worden (meta-analyse Copper e.a. 2001). De auteurs willen kijken of de fysiotherapeuten, bezien vanuit de optiek van de CLBP patiënt, de zelfmanagement voldoende ondersteunen.

Methode
De auteur (KC) neemt een semigestructureerd interview af bij 25 CLBP die onder behandeling waren bij de fysiotherapeut. De semigestructureerde vragen waren na uitgebreid literatuuronderzoek vastgesteld. Het betrof vragen naar de rugpijn geschiedenis, verwachtingen en tevredenheid met fysiotherapie, actieve betrokkenheid bij de fysiotherapie, behoeften en huidige coping mechanismen. De interviews werden opgenomen, de segmenten geïndexeerd en vervolgens geordend in grotere thema’s. Drie onderzoekers zijn bij dit analyseproces betrokken om bias te verminderen.

Resultaten
Uit de data komen uiteindelijk de volgende vier typologieën te voorschijn:

1. Zelfmanaging, maar wil ook in de toekomst gebruikmaken van fysiotherapie

Dit was de grootste groep. Ze konden wel omgaan met hun chronische lage rugpijn maar willen toch bij een flare-up of recidief begeleiding van de fysiotherapeut. Ze zien de fysiotherapeut als expert. Directe toegankelijkheid is daarbij wenselijk. Ze hadden het zelfvertrouwen dat ze op korte termijn wel met de rugpijn om konden gaan, maar twijfelden of dat ook in de toekomst zou blijven lukken. Ze willen de geruststelling dat ze terug kunnen komen. Enkele willen in die zin ook een formele follow-up, bijvoorbeeld om te kijken of het allemaal nog steeds lukt. Anderen zien een followup als een kans om de puntjes weer op de ‘i’ te zetten. Over een telefonisch consult als follow-up was een deel niet echt te spreken, behalve als dat dan zou resulteren in een daadwerkelijk consult. Een ander deel van de groep vond dit wel een goede ondersteuning. De helft daarvan zou het zinvol vinden dat ze zelf telefonisch contact konden initiëren, een soort hulplijn. De andere helft vindt het behulpzaam als de fysiotherapeut na een vastgelegde tijd contact opneemt om te motiveren en gerust te stellen. Een enkeling zou ook een e-mail bericht, ‘hoe gaat het’ een opsteker vinden.
Er is dus behoefte bij deze groep aan een of andere vorm van doorgaande begeleiding. De vraag is of fysiotherapeuten dit vorm kunnen geven.

2. Zelfmanaging, en willen geen verdere toegang tot fysiotherapie
Dit is een kleinere groep. Ze hebben geen behoefte meer aan begeleiding in de toekomst bijvoorbeeld omdat ze het gevoel hebben de oefeningen wel te kennen en te weten wat ze moeten doen. De data laten zien dat dit voor een deel komt omdat de fysiotherapeut mogelijk te weinig specifiek bij de behoeften van de patiënt aansloot. Toch zegt de helft van deze groep het wel behulpzaam te vinden als ze zelf de fysiotherapeut telefonisch kunnen benaderen voor een advies.

3.Niet zelfmanaging, en nog op zoek naar genezing
Deze groep wil doorgaan met fysiotherapie in de hoop dat iets nieuws geïntroduceerd zal worden of ze zoeken een andere therapievorm. Het is een groep die opzoek is naar genezing. De doelen die ze hadden zijn doorgaans niet gehaald door de fysiotherapie. De doelen waren op zich niet anders dan in de groep die nog wel begeleiding wil, maar het kenmerk is dat ze niet gehaald zijn. Doelen halen lijkt dus een belangrijke variabele in het aannemen van een zelfmanagment benadering.

4. Niet zelfmanaging, en wacht verder onderzoek af
Twee deelnemers wachten op verder onderzoek in tweede lijn, maar wilden ondertussen wel contact houden  met de fysiotherapeut. Ook zij vinden dat telefonisch advies een optie is.

Gehanteerde zelfmanagement strategieën

Oefeningen (meest genoemd): de helft doet de oefeningen van de fysiotherapeut. Echter zelden alle oefenen en zelden zo vaak als voorgeschreven. Men oefent vooral als er pijn is, de oefeningen zinvol lijken en passen in de leefwijze. De andere helft doet eigen oefeningen omdat fysiotherapeut er niet genoeg aandacht aan bestede. Wandelen meest genoemd, daarna fietsen. Fietsen is doorgaans niet genoemd door de fysiotherapeut. Een klein groepje pakt gym weer op, maar fysiotherapeuten lijken hier geen advies in gegeven te hebben. Degene waar de fysiotherapeut ‘gym’ wel opperde volgen dit niet altijd op door beperkingen in tijd of geld, of twijfel of de gym bij de klacht past.

Andere zelfmanagement strategieën: de meeste strategieën hebben de patiënten (naar eigen zeggen) zelf bedacht/aangeleerd: rugsteun, voorzichtig buigen en tillen, heet bad, gewoon doorgaan, mobiel blijven, gaan liggen, pijnstillers, afvallen. Een beperkt aantal strategieën werden door de fysiotherapeut aangeleerd: activiteiten aanpassen, warmte, houdingsbewustzijn. In de ogen van de patiënt worden er dus te weinig zelfmanagement adviezen door de fysiotherapeut gegeven.

De meeste deelnemers meenden dat de fysiotherapeut weinig invloed heeft gehad op de wijze waarop ze zelfmanagement ten opzichte van hun lage rugpijn uitvoerden. Een aantal zegt dat de fysiotherapeut hen wel ondersteunt bij zelfmanagement: hij vergrote het inzicht in de aandoening en de gevolgen, en maakte de patiënt bewust hoe hij kan handelen.

De auteurs besluiten. Het adapteren van adequate zelfmanagement strategie  door de patiënt is feitelijk een belangrijke uitkomst van fysiotherapie. Dit onderzoek maakt duidelijk dat (in ieder geval in de ogen van de patiënt) het zelfmanagement nog niet optimaal begeleid wordt. Er zijn in de literatuur aanwijzing te vinden dat de door  de patiënt voorgestelde follow-up contacten: nieuw consult, telefonisch contact of e-mail behulpzaam kan zijn. Ook zijn er voorzichtige aanwijzingen in de literatuur dat zelfmanagement educatie werkt bij lage rugpijn (dwz  de patiënt actief zelfmanagement aanleren, in plaats van passief informeren). Het gaat dan niet alleen om de patiënt rode vlaggen te leren herkennen, activiteiten af te stemmen, of om te gaan met flare ups, maar ook het aanleren van andere zelfmanagement strategieën zoals persoonlijke doelen leren stellen, problem sloving aanleren, en de patiënt leren actieplannen te ontwikkelen  en uit te voeren en te evalueren. Allemaal technieken, die volgens de patiënt niet aan bod zijn gekomen.