Cognitief-affectieve verklaringen voor pijn nog te beperkt toegepast door fysiotherapeuten

Aan de generatie-, modulatie- en perceptie van pijn liggen verschillende mechanismen of processen ten grondslag. Zo kan men bijvoorbeeld perifere processen en centrale processen onderscheiden. Het identificeren van de (dominante) onderliggende pijnmechanismen kan de klinische beslissingen betreffende onderzoek/diagnostiek, behandeling en prognose optimaliseren. Helaas blijkt dat clinici (in dit geval manueel therapeuten) soms relevante kennis over neurobiologie van pijn niet meenemen in hun redeneren en handelen. Recent onderzoek onder manueel therapeuten is positiever en laat zien dat ze wel degelijk verschillende pijnmechanismen herkennen en hier in hun behandelen rekening mee houden, zoals biomedische-, psychosociale mechanismen, pijn mechanismen, bijvoorbeeld redeneren rond processen die het risico op chroniciteit voorspellen.
De auteurs onderzoeken meer in detail naar welke processen ervaren fysiotherapeuten gebruiken in hun redeneren rond pijn, en wat het klinisch nut daarvan is.

Methode

Zeven fysiotherapeuten deden aan het onderzoek mee, elk met meer dan 10 jaar ervaring op musculoskeletaal gebied. Ze kregen op video anamneses te zien van drie patiënten met verschillende pijnpresentaties.

• Vrouw met een geschiedenis van 4 jaar van rug- en beenpijn na discectomie en spinale fusie (na werkongeval ontstaan).
• Vrouw met complex regionaal pijnsyndroom, 3 maanden na distale radiusfractuur.
• Man met 10 dagen oude enkelverstuiking door sport.

Tijdens het kijken werd de video regelmatig stil gezet zodat de deelnemende fysiotherapeut zijn gedachten kon verwoorden. Deze gedachten (klinisch redeneren) werd met open vragen gefaciliteerd en nader verkend. Uiteindelijk levert dat 21 uitgeschreven ‘verbatims’ op. Volgens de regels van kwalitatief onderzoek werden de interviews geanalyseerd en werd een codeerschema geëxtraheerd uit de data. Daarna werd de inhoud van het klinische redeneren in het interview geclassificeerd aan de hand van dit codeschema. De pijnmechanismen die tijdens het klinisch redeneren genoemd werden, werden in vijf categorieën ondergebracht:

• Perifeer mechanisch-nociceptief
• Perifeer neurogeen
• Centraal neurogeen
• Autonoom / sympathisch
• Cognitief-affectieve mechanisme

Resultaat

De eerste vier categorieën worden vaak gebruikt in het redeneren rond de drie videocasussen. Cognitief-affectieve processen werden zelden genoemd.
Perifere nociceptieve processen werden het meest genoemd bij het acute enkelletsel (bijvoorbeeld acuut letsel, pijn van A en C vezels etc).
“Perifeer neurogeen”werd het meest genoemd bij de patiënt met chronische rugklachten met uitstraling in been (zenuwinklemming etc.).
Centrale processen werden het meest genoemd bij patiënt met rug / been pijn en de patiënt met het CRPS (bijvoorbeeld centrale sensitisatie, pijngeheugens).
Autonoom sympathische processen werden het meest genoemd bij de CRPS patiënt en waren divers van aard.
Slecht één enkele keer werd indirect verwezen naar cognitief-affectieve processen zoals “fear avoidance” of meer algemeen ‘emoties lijken een rol te spelen’.

Uit de analyses bleek ook dat het denken in verschillende pijnprocessen het fysiotherapeutische onderzoek beïnvloeden (bijvoorbeeld ‘rustige aanpak bij autonome pijn’), de geschatte prognose (nociceptieve pijn is gunstiger dan centrale- of autonome pijn), en de behandeling.

Beschouwing

Er werd geen aanwijzing gevonden voor het gebruik van kennis van cognitief-affectieve pijnmechanismen in het klinisch redeneren. Ook werden motorische processen, neuro-endocriene processen en neuro-immuun processen niet genoemd. Misschien is men te weinig op de hoogte van de inhoud en het belang van deze processen of heeft men moeite ze te herkennen in het verhaal van de patiënt.
Het neurogene redeneren dat wel plaatsvond was meer op structuur gericht (zenuwweefsel) dan op neurofysiologische processen.
Centrale processen werden meestal verwoord als ‘sensitiseren’, maar zelden werd verwezen naar descenderende-modulerende invloeden.
Autonome mechanisme werden doorgaans benoemd als ‘overactiviteit van het autonome zenuwstelsel’, maar nuancering van deze oude theorie vindt niet plaats.
Samenvattend wordt bij het klinisch redeneren een aantal pijnmechanismen benoemd maar op een tamelijk oppervlakkig niveau. Een aantal mechanismen worden in het geheel niet genoemd.
Als oplossing voor deze gebrekkig gebruik van kennis over pijn mechanismen noemen de auteurs ‘nascholing’.