De relatie tussen heupmusculatuur en blessures aan de enkel en voet

Er is de laatste tijd veel onderzoek gedaan naar de relatie tussen spieractiviteit rondom de heup en knieklachten, waarbij er vooral gekeken is naar het patellofemorale pijnsyndroom. Hiervan is inmiddels duidelijk dat een verminderde kracht van de heupmusculatuur leidt tot een andere uitlijning van het been door een overmatige adductie en endorotatie, waardoor er meer krachten ontstaan op de laterale zijde van de patella. Blessures onder de knie zijn nog niet veel onderzocht, er is alleen sterke evidentie dat adductie en endorotatie van het femur leiden tot endorotatie van de tibia en subtalaire pronatie, waardoor de hoogte van de voetboog afneemt. Ook is duidelijk dat de positie van de tibia met name wordt bepaald door proximale controle. Een verminderde activiteit van de heupmusculatuur zou dus kunnen leiden tot blessures aan het gehele been. Deze systematische review wil de vraag beantwoorden of dat daadwerkelijk het geval is.

Methode en resultaten

Er is uitgebreid gezocht in 6 medische databases naar onderzoeken die aansluiten bij dit onderwerp. Onderzoeken van lage methodologische kwaliteit zijn geëxcludeerd. Uiteindelijk zijn 24 onderzoeken geïncludeerd, waarin totaal 531 deelnemers met been-, enkel- of voetblessures en 737 deelnemers in een controlegroep deelnamen. De leeftijd lag tussen de 14 en 52 jaar. De blessures die onderzocht zijn, zijn enkeltrauma’s en chronische enkel instabiliteit, achilles tendinopathie, mediaal tibiaal stress syndroom en tibiaal stress fractuur, dysfunctie van de tibialis posterior en inspanningsgerelateerde pijn aan de mediale zijde van de tibia. De spieractiviteit is gemeten door middel van EMG, een hand-held dynamometer, isokinetische dynamometer en isometrische dynamometer. De spieren die zijn onderzocht, zijn de mm. gluteus medius, gluteus maximus, heup extensoren, heup flexoren, heup abductoren en heup adductoren.

Discussie en conclusie

Er is slechts beperkte evidentie gevonden in dit onderzoek. Elf van de 24 onderzoeken toonden aan dat er sprake was van een verminderde kracht, vertraagde activatie en afgenomen duur van de activatie van de heupmusculatuur bij mensen met blessures. Zeven onderzoeken concludeerden dat de status van de blessure geen effect had op de spieractiviteit van de heup. Twee onderzoeken vonden evidentie voor een verschil tussen groepen in slechts enkele metingen. Drie van de vier prospectieve onderzoeken toonden aan dat spieractiviteit rond de heup geen risicofactor was voor het ontwikkelen van blessures aan been, enkel of voet. Bij de gezonde proefpersonen werd gezien dat er een latere activatie en eerdere ontspanning was van de mm. gluteus medius en maximus, maar als er gereageerd werd op een onverwachte beweging was er een eerdere activatie zichtbaar.

Bij 20 van de 24 geïncludeerde onderzoeken was er sprake van een lange tijdlijn; pas enkele maanden, tot soms jaren na het ontstaan van een blessure, werd er onderzoek gedaan naar de spieractiviteit rondom de heup. Dit is een kritische noot op het onderzoek.

De meest recente reviews konden ook geen sterk verband aan tonen tussen spieractiviteit rondom de heup en het ontstaan van blessures onder de knie.

Theorie kinetische ketens

Dit relatief magere bewijs staat in contrast met wat men mag verwachten vanuit het denken in kinetische ketens. Vanuit die theorie kan men concluderen dat het gangpatroon sterk afhankelijk is van de stabiliteit van het bekken en juist functioneren van de heup- en kuitspieren. De gluteus medius is een belangrijke stabilisator in het frontale vlak en de ab- en adductoren zijn vooral actief bij de voetplaatsing in het gangpatroon. Een optimale afstemming tussen deze spieren zou dus erg belangrijk moeten zijn. Als er afwijkingen zijn in de spieractiviteit of er is spierzwakte, kan dat leiden tot een afhangend bekken, afwijkend beweegpatroon van het been (adductie of endorotatie van het femur), foutieve plaatsing van de voet en/of overmatige subtalaire inversie. Dysfunctie in een van de gewrichten kan de gehele kinetische keten verstoren en dat kan leiden tot blessures.

Bij het patellofemorale syndroom is er vaak sprake van een verschillend activatiepatroon van zowel de gluteus maximus als de gluteus medius, wat leidt tot een andere positie van het femur, verminderd vermogen van de heupextensoren en een toegenomen activiteit van de triceps surae. Dit geeft mogelijk een grotere concentrische belasting op de achillespees, wat kan leiden tot een achillestendinopathie. Een verminderde heupabductiekracht werd ook gezien bij chronische enkelinstabiliteit. Mensen met dysfunctie van de m. tibialis posterior hadden een significant lager bilateraal heupabductiemoment, lager uithoudingsvermogen van de heupabductoren en -extensoren, in vergelijking met gezonde mensen. Uit een ander onderzoek kwam ook dat hardlopers met een achillestendinopathie een lagere activiteit van de m. gluteus medius hadden, in vergelijking met gezonde hardlopers. Bij chronische instabiliteit van de enkel wordt er gezien dat de excentrische heupflexie, concentrische heupextensie en -abductie verminderd in kracht zijn.

Gezien de relatie tussen de heup, het been, enkel en knie, is er een neuromusculaire relatie tussen de verschillende gewrichten. Een inefficiënte neuromusculaire, maar ook een verlate aanspanning van de heupmusculatuur kan leiden tot blessures aan het gehele been. Vooral het adequaat inspelen op een verandering, waarbij de balans gewaarborgd moet worden, is van groot belang bij het voorkomen van blessures.

Conclusie

Concluderend kan gesteld worden dat er geen sterke evidentie is, maar dat het wel aannemelijk lijkt dat het functioneren van de heupmusculatuur van invloed kan zijn op het ontstaan van blessures aan de gehele onderste extremiteit. Het bewegen dient gezien te worden als een ketenbeweging, waarmee dus ook preventief gewerkt kan worden.