Placebo effect op pijn bij fibromyalgie aanwezig maar niet al te indrukwekkend

Het is nog onbekend of de placebo’s een klinisch relevante verbetering bij chronische pijnsyndromen kunnen geven. Het aandeel van de placebo respons ten opzichte van een werkzaam medicijn is nog niet gekwantificeerd. De auteurs van dit artikel deden een uitgebreide meta-analyse naar het effect van placebomedicatie bij fibromyalgie en bij pijn door diabetische perifere neuropathie. Ze richtten zich daarbij alleen op dubbelblind uitgevoerde RCT’s.

Methode

De volgende databases werden onderzocht voor diabetische perifere neuropathie: De MEDLINE (tot oktober 2008), SCOPUS, Cochrane Central Register of Controlled trails (CENTRAL), websites van de National Institutes of Health (NIH) in de VS, Pharmaceutical Research ad Manufacturers of America (PhRMA) tot  Juli 2010. Voor fibromyalgia werd daar de German interdisciplinairy guideline on the management of fibromyalgia nog aan toegevoegd.
De poging van de auteurs om de data compleet te krijgen is indrukwekkend. Ze nemen contact op met 74 auteurs over missing data en verkrijgen uiteindelijk van 12 auteurs de aan vullende informatie.

Resultaten

In totaal werden 1251 studies over fibromyalgie gevonden en 1034 titels over pijnlijke diabetische perifere neuropathie. Uiteindelijk selecteren de auteurs respectievelijk 72 en 70 studies.
In alle fibromyalgie studies en 93% van de pijnlijke diabetische perifere neuropathie studies wordt de VAS of de NRS voor pijn gebruikt. Pijn intensiteit over de periode ‘de laatste 24 uur’ werd het meest gehanteerd.
De gemiddelde vooruitgang in de placebo groepen bij fibromyalgie was 7,69 mm VAS-100.  Terwijl de gemiddelde vooruitgang van  de medicatie groep 17,11 mm was. De vooruitgang in de placebo groep was niet klinisch relevant. In de medicatie groep was ze licht klinisch relevant. Ten aanzien van de pijnlijke diabetische perifere neuropathie was de vooruitgang voor de placebogroep 13,96 mm en voor de medicatiegroep 22,54. Dit was respectievelijk licht en matig klinische relevant. In onderstaande tabel staan de uitkomsten samengevat.

In beide syndromen bleek de sterkte van de aanvangspijn licht geassocieerd te zijn met de sterkte van de placeborespons.
De auteurs concluderen dat de placebo respons geen klinisch relevante rol speelt bij fibromyalgie en een lichte klinisch relevantie heeft bij diabetische perifere neuronpathische pijn. Dit is een belangrijke uitkomst omdat het ‘voorschrijven’ van placebomedicatie bij fibromyalgie daarom in zijn algemeenheid niet gerechtvaardigd is.

Opmerking samenvatter

Ondanks dat het placebo-effect niet of slechts licht klinisch relevant is draagt ze wel voor ongeveer 50% bij aan het effect van de werkzame medicatie. Zou het effect van de placebo respons van de actieve medicatie afgetrokken worden dan reduceert ze de klinische relevantie van de medicatie sterk. De werkzaamheid van actieve medicatie is dus te danken aan zowel een actiefwerkzaam effect als aan een placebo-effect. Beide tezamen zijn waarschijnlijk nodig om klinisch relevant te zijn. Een punt dat de auteurs aanhalen is dat de gerapporteerde gemiddelden niets zeggen over de individuele respons van een patiënt. In het algemeen blijken degenen die wel reageren op de placebo medicatie namelijk aanzienlijk sterker te reageren dan het gemiddelde (Vase, e.a., 2009*). Men moet dus goed onderscheid aanbrengen tussen de placebo-responder en de niet pacebo-responder, en ook onderzoeken hoe men de placebo-responder op voorhand kan herkennen. Dat was echter niet mogelijk in de opzet van deze meta-analyse.

*Zie Vase, L.,  Petersen, G.L., Riley, J.L., Price, D.D. (2009). Factors contributing to large analgesic effects in placebo mechanism studies conducted between 2002 and 2007. Pain, 145, 36-44.