Placebo en nocebo effect bij pijn mede bepaalt door het vertrouwen in de verwachting

Placebo en nocebo effecten spelen binnen de fysiotherapie een belangrijke rol. Deze placebo- en nocebo effecten worden getriggerd door de verwachtingen die de patiënt over de stimulus heeft. In essentie worden placebo- en nocebo effecten veroorzaakt door een inerte stimulus, maar zijn het de verwachtingen die pijndemping of pijnvermeerdering geven. Huidige Bayesiane brein theorieën zien het brein als een voorspel-machine die top-down voorspellingen doet over de verwachte sensorische input. De perceptie van pijn komt dan tot stand door de integratie tussen de bottom-up nocisensorische input en eerdere top-down voorspellingen (verwachtingen).

Hoe zeker is men van het verwachte effect

Belangrijk bij het Bayesiane breinmodel is dat de precisie van zowel de input als de precisie van de verwachtingen bepalen hoe zwaar deze twee bronnen doorwerken in de perceptie van pijn. Met andere woorden, het is niet alleen de verwachting van pijndemping die het placebo-effect tot stand brengt, maar ook het vertrouwen of de zekerheid die men heeft over deze verwachting.

Dit heeft directe implicaties voor de fysiotherapie. De fysiotherapeut kan aan verwachtingsmanagement doen, door de verwachtingen ten aanzien van pijn, de interventie of het herstel verloop bij de patiënt te ondervragen. En ook hoe zeker hij/zij is over deze verwachtingen. Dit principe van verwachting maal zekerheid komt overheen met het onderzoek naar de sterkte van een attitude. Neem bijvoorbeeld de attitude ‘dat sporten gezond is’. Gezondheid is dan het verwachte effect. Dit vermenigvuldigt men in het algemeen met ‘hoe sterk men gelooft dat het effect ook daadwerkelijk zal optreden’. Immers, als de patiënt van mening is dat sporten gezond is, maar dat de kans klein is dat dit bij hem zo gaat werken, dan zal hij waarschijnlijk niet gaan sporten.

Chronische pijn

Omdat negatieve verwachtingen over de aard en het verloop van de aandoening en het herstelproces een belangrijke rol spelen in de transitie van acute pijn naar chronische pijn, is dit onderwerp voor fysiotherapeuten erg belangrijk. Dat is het ook voor de onderzoekers van het artikel dat we hier bespreken. Zij willen dit dan ook nader met een laboratoriumstudie onderzoeken. Vooral ook omdat in placebo- en nocebo onderzoek rondom pijn het effect van het element ‘vertrouwen’ zelden is meegenomen.

Methode

Aan dit onderzoek deden 60 gezonde volwassenen mee. Ze werden gerekruteerd op de universiteit van Milano-Bicocca.

Als dekmantel voor het onderzoek werd het volgende doel naar de deelnemers gecommuniceerd:

Onderzoek naar de hypoalgetische en hyperalgetische eigenschappen van intermitterende subdrempelige elektromagnetische stimulatie.

Tijdens het onderzoek werd er echter nooit een daadwerkelijke elektromagnetische impuls gegeven.

Met elektrodes op de hand gaf men de pijnlijke elektrische stimulus. Tijdens de baseline en de drie testsessies werden telkens acht pijnstimuli toegediend. Tussen de baseline meting in en de eerste testsessie werd verbale instructie gegeven over in welke groep de deelnemer zat. Per groep werd uitgelegd hoe de elektromagnetische stimulus zou uitwerken. Deze informatie was zo toegesneden dat er of een verwachting van pijndemping werd gecreëerd of een verwachting van pijntoename, of in de controlegroep een neutrale verwachting.

Tijdens alle drie de testsessies werd de nep elektromagnetische stimulatie toegediend. In elke testsessie werd vooraf aan de pijnstimulus gevraagd wat de verwachte pijnintensiteit was, op een schaal van 0-10, en hoeveel vertrouwen men had in de verwachte pijnintensiteit op een schaal van 0-10. Daarna volgde een lichtsignaal als aankondiging voor de komende pijnstimulus (in combinatie met nep-electromagnetische straling). Vervolgens werd gevraagd om de ervaren pijnintensiteit te scoren op een schaal van 0-10. Deze procedure herhaalde zich acht keer per testsessie.

Resultaten

De inductie van het placebo-effect en het nocebo-effect door de instructies, was geslaagd. Er trad daadwerkelijk een pijnafname of een pijntoename op, conform de verwachtingen die de instructie over het elektromagnetische apparaat had gecreëerd.

Belangrijker voor dit onderzoek is dat de sterkte van de verwachte pijnintensiteit correleerde met de sterkte van het placebo- of nocebo-effect. En dat bovendien de verwachte intensiteit maal het vertrouwen dat men in de verwachting had, het placebo- of nocebo-effect versterkte.

Kijkend naar de bijdrage van verwachting alleen of verwachting maal vertrouwen, dan is de verwachting de belangrijkste bijdrage aan het placebo- of nocebo-effect, en is het vertrouwen dat men heeft weliswaar effectief, maar wat minder belangrijk.

Opmerkingen samenvater

Dit ingenieuze onderzoek laat zien dat placebo- of nocebo-effecten vrij eenvoudig met verbale instructies in gang te zetten zijn. Het laat ook zien dat je bijvoorbeeld een Numeric Rating Scale (NRS) kan gebruiken om de te verwachten pijnintensiteit na te vragen, en ook het vertrouwen dat men in die verwachting heeft.

Als de fysiotherapeut merkt dat de verwachtingen ten aanzien van pijn of therapieverloop disfunctioneel zijn dan heeft de fysiotherapeut twee ingangen om dit te beïnvloeden. Één is de verwachting zelf ter discussie stellen, bijvoorbeeld hoe de patiënt daarbij komt en welk bewijs hij/zij daarvoor heeft. Of door bijvoorbeeld corrigerende informatie te geven. Ook kan de fysiotherapeut de sterkte van die verwachting onderzoeken en bevragen, en bijvoorbeeld gezonde twijfel zaaien bij disfunctionele overtuigingen.

Bron: Camerone, E. M., Tosi, G., & Romano, D. (2025). The role of pain expectancy and its confidence in placebo hypoalgesia and nocebo hyperalgesia. Pain, 166(7), 1577–1586. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000003495

Foto bij artikel Pixelimage / iStock