Acceptance and Commitment Therapy (ACT) is een empirisch ondersteunde interventie bij chronische pijn. Het model richt zich op zes kernprocessen, weergegeven in een hexaflex: aanvaarding, waarden, mindfulness, cognitieve defusie, het zelf als context, en waardengericht handelen. Mindfulness is daarin een belangrijk onderdeel, maar wordt doorgaans minder intensief beoefend dan binnen de mindfulness-based stress reduction van Jon Kabat-Zinn. Dat is jammer, omdat mindfulness alle processen binnen ACT ondersteunt. Het is een voorwaardelijke vaardigheid binnen ACT.
Hoewel ACT effectief is bij chronische pijn, zijn de effecten op functionele beperkingen gematigd. Dit geldt overigens ook voor andere psychologische therapieën bij chronische pijn, zoals cognitieve gedragstherapie (CGT). De auteurs (Herbert, e.a., 2025) van het artikel dat we hier bespreken, stellen dat de effectiviteit van ACT bij chronische pijn mogelijk verbeterd kan worden door formele mindfulnesstraining centraler te positioneren binnen de therapie. Daarbij moet benadrukt worden dat informele mindfulnessbeoefening (bijvoorbeeld regelmatig gedurende de dag op een milde, niet-oordelende manier aandacht schenken aan het handelen) minstens zo belangrijk is voor positief welzijn en psychologische flexibiliteit (Birtwell, e.a., 2019) als formele mindfulnessmeditaties (zoals een zitmeditatie van 20–40 minuten). Voor een diep en complex probleem zoals aanhoudende pijn zijn formele meditaties mogelijk juist extra van belang, om diepgaande veranderingen in functioneren en wellicht ook in hersenstructuur te bereiken.
De onderzoekers (Herbert, e.a., 2025) wilden weten of een ACT-programma dat sterk is aangevuld met formele mindfulnessbeoefening een grotere impact heeft op functionele beperkingen bij aanhoudende pijn. Zij vergeleken hun met mindfulness verrijkte ACT-programma met een cognitief-gedragsmatig programma gericht op aanhoudende pijn.
Methode
87 veteranen met aanhoudende pijn (voornamelijk musculoskeletaal) werden gerandomiseerd toegewezen aan het verrijkte ACT-programma of aan CGT. Beide programma’s bestonden uit acht wekelijkse sessies van 90 minuten, gegeven via groepstelehealth. Gemiddeld waren er vijf deelnemers per groep. In de ACT-groep werd naast de gangbare ACT-oefeningen per sessie 30 minuten besteed aan formele mindfulness. Daarnaast werd deelnemers gevraagd dit dagelijks thuis 20 minuten voort te zetten. Bovendien waren er informele mindfulness- en ACT-oefeningen voor thuis.
Het CGT-programma richtte zich op het denken, voelen en doen van patiënten met aanhoudende pijn. Voorbeelden van interventies waren een pijndagboek, ademhalingsoefeningen, geleide fantasie, progressieve relaxatie, activiteitenpacing, cognitieve herstructurering en training van probleemoplossende vaardigheden.
De primaire uitkomstmaat binnen dit onderzoek was functionele beperkingen, gemeten met de Brief Pain Inventory (BPI). Daarnaast werd een scala aan vragenlijsten afgenomen gericht op ACT-processen (bijvoorbeeld acceptatie), processen rond aanhoudende pijn (bijvoorbeeld catastroferen) en psychologisch welzijn (bijvoorbeeld PTSS).
Resultaten
Zowel de mindfulness/ACT-achtige benadering (AMP) als CGT bij chronische pijn gaven kortetermijnwinst (direct na de 8-weekse interventie) in functioneren (minder pijninterferentie) en in enkele kernprocessen (onder andere meer acceptatie en minder catastroferen). Tijdens de drie maanden follow-up was er geen terugval. Functionele beperkingen en catastroferen namen nog iets verder af, en acceptatie van chronische pijn nam nog iets verder toe.
De mate waarin men formele mindfulness thuis beoefende, correleerde met een afname in depressie en hulpeloosheidsgedachten rondom pijn.
Opmerking samenvatter
Hoewel de uitkomsten positief zijn, blijft de effectgrootte op de primaire uitkomstmaat (functionele beperkingen bij chronische pijn) gematigd. In zekere zin is dit een tegenvaller voor de onderzoekers. Zij geven aan dat het verrijkte ACT-programma verder ontwikkeld moet worden voordat er opnieuw een groot onderzoek aan wordt gewijd.
Ik ben het met de auteurs eens dat ACT binnen de context van aanhoudende pijn versterkt kan worden door meer nadruk te leggen op mindfulnesstraining. Mindfulness is niet slechts een copingstrategie, maar een algemene menselijke vaardigheid: aandachtig en zonder oordeel de binnen- en buitenwereld waarnemen. Daardoor nemen reactieve processen zoals overmatige aandachtsbias en catastroferen rond pijn af, en kan de cliënt beter gefocust blijven op wat voor hem of haar waardevol is. Het vraagt training om te groeien van mindfulness als ‘state’ naar mindfulness als ‘trait’.
Bewegen altijd toevoegen
Wat ik mis in dit onderzoek is een bewegingsinterventie. Het feit dat zowel ACT als CGT relatief beperkte effecten heeft op beperkingen bij aanhoudende chronische pijn, heeft daar mogelijk mee te maken. Beweeginterventies gericht op het bevorderen van algemeen bewegen, bewegingskwaliteit, bewegingsvariëteit, bewegingsplezier, pacing, en op het aanpakken van specifieke bewegingsangsten, zijn allemaal elementen die zich expliciet richten op beter functioneren bij aanhoudende musculoskeletale pijn.
Dit is precies de reden waarom we binnen Psychfysio-opleidingen alle relevante processen benadrukken: mindfulness, acceptance and commitment therapy, pijn stressmanagement, dansant bewegen, pilates, en ook beleving en lichaamsbewustzijn en een emotiegerichte benadering. Ook pijneducatie en leefstijlinterventies verdienen een centrale plaats.
Dat betekent dat een multimodale benadering altijd het uitgangspunt is van waaruit men naar pijnproblematiek kijkt. Naarmate het disfunctioneren van de patiënt met aanhoudende pijn complexer wordt en een grotere diversiteit aan levensdomeinen treft, moet er worden ingezet op een breder palet van interventiemodaliteiten. Formele revalidatieprogramma’s kunnen dit bieden. In de eerste lijn is dit tot op zekere hoogte te benaderen via samenwerkingsverbanden tussen huisarts, fysiotherapeut en pijnpsycholoog. Bij lichte of mild-complexe gevallen van aanhoudende pijn zal de fysiotherapeut in de eerste lijn een keuze maken welke elementen het meest beperkend en beïnvloedbaar zijn.
Het gebruik van patiëntenwebsites rond ACT, mindfulness, bewegen (dansant bewegen, pilates, integraal bewegen) is hierbij bijzonder behulpzaam, gezien de beperkte tijd van de fysiotherapeut.
