Naar aanleiding van een eerdere post vroeg een lezer om nadere toelichting op ons literatuurselectieproces. Hij was met name benieuwd hoe wij met het spanningsveld ‘inspireren en representeren’ omgaan. Deze boeiende vraag nodigde ons uit tot meer expliciete verheldering.
Al twintig jaar maken we bewust gebruik van cherry picking bij het samenvatten van onderzoek over het biopsychosociale model voor fysiotherapeuten. In een overweldigend en breed onderzoeksveld kies ik voor inzichten die positief zijn, inspireren en de rol van psychologie binnen de fysiotherapie versterken. Dat is een subjectieve keuze, maar wel een die in de praktijk al jaren waardevol blijkt.
De term cherry picking in ons literatuurselectieproces moet niet in strikt wetenschappelijke betekenis gelezen worden als ‘opzettelijk artikelen selecteren om het eigen argument te ondersteunen en opzettelijk andere weg te laten’. De term is hier bedoeld als speelse toespeling op selectieprocessen die, door het spanningsveld tussen enerzijds een overdaad aan onderzoek en anderzijds beperkingen in middelen om dit te verwerken en te publiceren, altijd een subjectieve selectie zullen zijn.
Geen systematische review
Het hieronder beschreven selectieproces is nadrukkelijk geen systematische review, maar een redactionele en didactische keuze, bedoeld om relevante concepten te illustreren binnen een specifiek afgebakende context, niet om de totale stand van bewijs te representeren.
Die spanning tussen ‘inspireren en representeren’ bewaken wij door publicaties bewust ter illustratie te selecteren, en in onderwijs en reflectie expliciet stil te staan bij grenzen, onzekerheid en contextafhankelijkheid die er soms zijn bij die bevindingen.
Waarom is selectie onvermijdelijk?
Er is een biomedische ‘bias’
Er was dertig jaar geleden een ernstig gebrek aan toepasbare psychologische kennis en vaardigheden binnen de fysiotherapie. Het biomedisch denken domineerde. Dat vraagt om tegenwicht. Tegenwoordig is dit gelukkig veel beter, maar toch mag de psychologische poot nog aandacht krijgen. Tegelijkertijd zijn er nu terecht ook tegengeluiden om de biomedische poot niet te negeren en te waken voor doorslaan naar de psychologische poot. Dat is waar, maar daarbij is het ook belangrijk te bedenken over welke klachten en patiënten we het hebben. Sommige letsels en ‘patiënten’ hebben niet of nauwelijks psychologie nodig, maar vooral biomedisch denken en handelen. Voor aanhoudende klachten ligt dat vaker anders. Dus ja: de taak om psychologie te verbreiden (en een biomedische bias weg te werken) ligt er nog steeds, zeker op deelgebieden.
Psychologie afbakenen
Over welke psychologie hebben we het dan? Psychologie is een breed en enorm onderzocht veld. Loop maar eens rond op een universitaire bibliotheek, afdeling psychologie: overweldigend veel. Een psychologie die is afgeperkt tot relevantie binnen de fysiotherapie helpt. En nog wat scherper: vooral in directe of indirecte relatie met de patiënt. Daarmee vervallen bijvoorbeeld economische psychologie of forensische psychologie, en wordt het veld al iets meer behapbaar.
Onderwerpen afbakenen
Zoomen we in op de relevante onderwerpen, dan ontstaat al snel een lijst van meer dan honderd onderwerpen. De index van het boek Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut (Burken, 2010) laat de breedte van onderwerpen en processen zien die zinvol zijn. Van geheugen en informatieverwerking tot diverse emoties, persoonlijkheid, communicatie, enzovoort. Stel, en dat is niet onrealistisch, dat per onderwerp minstens twintig subthema’s bestaan. Alleen persoonlijkheid kent al meer dan twintig ‘traits’. Vanuit de positieve psychologie komen er weer twintig bij, vanuit stressbiologie twintig, stresspsychologie twintig, mindfulness twintig, enzovoort.
Van duizenden treffers naar enkele keuzes
Deze enigszins selectieve, maar brede psychologische scope levert in de literatuursearch letterlijk duizenden treffers op. Door onderwerpkeuze of tijdschriftenkeuze is dit terug te dringen tot enkele honderden titels die al scrollend beoordeeld worden op relevantie voor de fysiotherapie. Van de overgebleven potentiële artikelen, die in directe of indirecte zin betekenisvol zijn voor de fysiotherapie, is naar schatting meer dan 99% positief als relevant concept, proces of effect in relatie tot de brede context van de fysiotherapie.
Uit die honderden artikelen moeten er drie gekozen worden. Stel je een vel papier voor met 99 groene stippen en één rode stip: wat geeft meer vertekening, het publiceren van drie groene stippen, of van twee groene en één rode?
Asymmetrie tussen wel of geen effect
Nu een geheel ander, bijkomend punt. Hoe wegen we die ene ‘rotte’ kers ten opzichte van de 99 rijpe kersen? Vanuit de logica is het vinden van een verschil (er is effect), het aannemelijk maken dat er ‘iets is’, eenvoudiger dan dat er ‘iets niet is’. Dat betekent dat de spaarzame onderzoeken die geen ‘effect’ tonen, moeilijker te duiden zijn als ‘waar’ dan onderzoeken die wel een effect vinden.
Stel:
- De ‘rotte’ kersen zijn: H₀ (nulhypothese): er is geen verschil / effect. Let wel: het ontbreken van bewijs is geen bewijs van afwezigheid!
- De rijpe kersen zijn: H₁ (alternatieve hypothese): er is een verschil / effect; H₀ wordt verworpen.
Deze asymmetrie maakt het kiezen van een artikel met ‘er is geen effect’ net wat problematischer dan het kiezen van een artikel met ‘er is wel effect’.
Effectsterkte blijft onverminderd belangrijk
De effectsterkte is een ander verhaal. Die wordt in de samenvattingen doorgaans wel vermeld. Vaak is deze klein of matig. Dit past bij de opvatting dat psychologie ertoe doet, maar niet het gehele verhaal is; ook biologie speelt vaak mee: het biopsychosociale model.
