Geschiedenis van het denken en handelen rond pijn

In 2020 paste de International Association for the Study of Pain (IASP) de definitie van pijn aan, o.a. om ruimte te geven aan een ervaring van pijn die lijkt op de ervaring die geassocieerd is met daadwerkelijke of dreigende weefselschade:

Definitie van pijn (IASP):

Een onaangename sensibele en emotionele ervaring die samenhangt met, of lijkt op een ervaring die samenhangt met, daadwerkelijke of dreigende weefselschade.

Dit is een voorbeeld van hoe de conceptie van pijn door de jaren heen verandert. De auteurs (Vincenot, e.a., 2025) van het artikel dat we hier bespreken, wilden weten hoe de visie op pijn zich ontwikkelde in de afgelopen 5000 jaar. Ze plaatsten dit in het brede perspectief van perceptie, theorieën en behandeling van pijn, en in het licht van culturele, religieuze en filosofische contextuele factoren.

Pijn in de prehistorie

Een kwestie van overleven

Pijn en onderliggende aandoeningen leiden tot kwetsbaarheid. Er zijn vroege grotschilderingen waarop te zien is dat mensen zich toen al bezighielden met bijvoorbeeld amputatie van een ledemaat en zelfs rudimentaire craniale chirurgie, in verband met een infectie van het mastoïd. Doorgaans worden pijn, ziekte en gezondheid gezien in het licht van kwaadaardige geesten, en vroeg genezing om mystieke krachten.

Vroege beschavingen gebruiken ook bepaalde planten met analgetische eigenschappen of als genezende voeding. Het vroegste bewijs dateert van 3000 v.Chr. in de vorm van cocabladeren. De opiumpapaver was al sinds 5000 v.Chr. bekend.

De inzet van pijn, bijvoorbeeld via zelfmutilatie, werd ook gebruikt als rituele passage om kracht of moed te tonen.

De antieke oudheid

In de vroege beschavingen (3500 v.Chr.) zijn er al geschriften die medische zaken beschrijven. Men is zich bewust van aandoeningen als hoofdpijn, trauma en infectieziekten. Vaak worden symptomen nog gezien als voortekenen van goden. Ook in het nabijgelegen Egypte speelde demonologie een belangrijke rol in de visie op gezondheid. De behandeling kon bestaan uit overgeven en urineren, maar bijvoorbeeld ook ‘elektrotherapie’ door de sidderrog of cryoanalgesie op basis van chemische reacties. In 1500 v.Chr. zijn er papyrusrollen met het (vermeende) effect van o.a. medicinale planten.

Filosofie

Met de opkomst van de filosofie in Griekenland (500 v.Chr.) ontwikkelt ook de kijk op pijn zich. Pijn wordt nog vaak gepresenteerd als goddelijke straf, maar men begint meer semantische onderscheidingen aan te brengen rond de ervaring van pijn. Ook werd er een onderscheid gemaakt tussen fysieke en morele pijn. Rond die tijd ontstaat ook het idee van de biologische oorsprong van pijn. Alcméon van Kroton was een van de eersten die pijn relateerde aan de functie van het brein. Hippocrates van Kos ziet pijn als een disbalans tussen de vier lichaamsvochten, maar ziet het brein ook als het centrum voor sensaties. Zijn humorale model blijft de visie op geneeskunde duizenden jaren beïnvloeden. Plato ziet pijn als een emotie als gevolg van een intense stimulus: de voorbode van de intensiteitstheorie. In die periode, ongeveer 300 v.Chr., definieert men ook een onderscheid tussen motorische en sensorische banen. Voor een deel zat men op het goede spoor, maar de invloedrijke Aristoteles zag niet de hersenen, maar het hart als de zetel van ‘pain and pleasure’, en dat zou lang zo blijven. Als de Romeinen Griekenland veroveren, nemen ze het Griekse medische gedachtegoed over.

Galenus

In de eerste eeuw na Christus wordt het werk van Galenus invloedrijk. Hij onderscheidde het centrale en het perifere zenuwstelsel als centra van het sensorische systeem. Voor hem was pijn een alarmsignaal dat gebruikt kon worden om de oorsprong van de aandoening te identificeren. Hij zag pijn als gevolg van een verstoring van continuïteit of een ander niet-natuurlijk verloop. Helaas bleef Aristoteles’ filosofie toch nog eeuwen dominant.

In dezelfde tijd werd door Pedanius Dioscorides een farmacopee geschreven met 1500 medicinale substanties, waaronder opium. Dit werk bleef invloedrijk tot in de renaissance. Ook de sidderrog werd ingezet, op het voorhoofd van patiënten, ter behandeling van hoofdpijn. Andere technieken uit de oudheid waren koude applicaties en massages.

De middeleeuwen, renaissance

De opkomst van het christendom

Met de val van het Romeinse Rijk rond 500 n.Chr. en de geloofsconversie van Constantijn de Grote (312 n.Chr.) verspreidde het christelijke geloof zich door Europa. Pijn werd binnen dat geloofskader gezien als straf, maar ook als verlossing. Dergelijke sterke geloofsovertuigingen beperkten de noodzaak tot verder (wetenschappelijk) onderzoek.

Oosterse cultuur

In de islamitische wereld werden in de negende eeuw belangrijke werken van de oude Grieken en Romeinen vertaald in het Arabisch om deze kennis te behouden. In het ‘Huis van Wijsheid’ in Bagdad werd door verschillende geleerden en artsen deze oude kennis gesmeed tot ‘Arabische geneeskunde’. Ook ziekenhuizen werden gereorganiseerd en kregen publieke fondsen toegewezen.

Avicenna

Avicenna is een belangrijke arts in het Oosten en onderzocht vooral het werk van Galenus. Avicenna stelde dat pijn geen ziekte op zichzelf was, maar een teken dat er iets was gebeurd op fysiek niveau, of in de balans van de lichaamsvochten. Hij beschrijft de etiologie van 15 verschillende pijnen. Pas in de 12e eeuw wordt zijn werk in het Westen in het Latijn vertaald, evenals andere Arabische en Griekse werken, waaronder Galenus’ commentaren op Hippocrates. Deze toestroom van nieuwe (oude) kennis in het Westen leidde uiteindelijk tot het stichten van Europese universiteiten, met geneeskunde als een van de kernfaculteiten.

Middeleeuws Europa

Avicenna had sterke invloed op de geneeskunde in Europa. De definitie van pijn werd geleend van Avicenna. Opium bleef populair als behandelmethode, wat ook zorgen over misbruik deed ontstaan. Aan het eind van de middeleeuwen ontstaat het eerste werk over de dosering van opium. In de middeleeuwen blijft de theorie van de lichaamsvochten van Hippocrates dominant, waardoor er beperkte anatomische studie is.

De kruistochten rond de 12e eeuw zorgden voor een nieuwe vertalingsbeweging, waardoor Europa weer toegang krijgt tot de oudheid en Arabische medische kennis. Door de pest in de middeleeuwen wordt ziekenzorg in de kloosters vervangen door zorg in ziekenhuizen. Geneeskunde wordt op de universiteit gegeven, op basis van de oude werken en Arabische kennis. Maar ook: medisch handelen werd gereguleerd en scholing werd vereist. De middeleeuwse therapieën gericht op het lichaam bestonden uit dieet, aderlaten en chirurgische interventies. Het aderlaten uit de middeleeuwen wordt tot laat in de 19e eeuw voortgezet. Aderlaten was verbonden aan de humorale theorie van Hippocrates: het zieke bloed laten wegvloeien, zodat nieuw bloed aangemaakt kon worden. Geestelijken mochten niet met bloed werken, dus kwam dit geleidelijk in de vaardige handen van kappers terecht.

Wetenschappelijke vernieuwing

Het einde van de middeleeuwen is een onrustige periode, gekenmerkt door kolonisatie van de Nieuwe Wereld en uitdunning van de bevolking door de pest. De intellectuele herwaardering van de klassieke cultuur daagt de conventionele aannames uit en vernieuwt de perceptie van het individu. De christelijke scholastiek verliest een deel van haar kracht en macht. De duale somatische en psychologische aard van pijn begint te verschijnen. Het inzicht in het zenuwstelsel neemt toe. Da Vinci associeert zenuwen met de sensaties van pijn en tast. Na hem is het Andreas Vesalius die zeven boeken over anatomie publiceert. De ontdekkingsreizen zorgen voor nieuwe ‘geneesmiddelen’. Eind 16e eeuw pleitte Ambroise Paré voor perioperatieve pijnstilling, iets wat nog niet gangbaar was. Ook fantoompijn krijgt de aandacht van Paré.

Revolutie van de moderne tijd

Descartes

In het model van Descartes (17e eeuw) lopen er draadjes (zenuwen) naar het brein, waar de gewaarwordingen plaatsvinden. Dit vormt de basis voor de specificiteitstheorie. Hij zag de pijnappelklier als de schakel tussen lichaam en geest. Ten aanzien van fantoompijn stelt hij dat die pijn niet in de hand, maar in het brein wordt gevoeld. Dit is een eerste conceptie van centrale pijn. In de 18e eeuw beschrijft Galvani de bio-elektrische eigenschappen van de zenuwen in de kikker. Elektrofysiologie krijgt in de navolgende eeuwen een prominente plaats, ook in het onderzoek binnen het nociceptieve systeem.

Rationeel denken

Tijdens de Verlichting (18e eeuw) beginnen denkers zich te emanciperen, en artsen en fysiologen gaan pijn onderzoeken buiten de context van zonde, kwaad of straf. Vragen als het nut, de oorsprong en de verschillende karakteristieken van pijn komen centraal te staan, waardoor diagnostiek zich verfijnt. Ook pijndemping wordt meer en meer belangrijk geacht. Maar echte stappen worden pas gemaakt op het moment dat stikstofmonoxide (lachgas; N₂O) en ether als verdoving worden ontdekt. Onderzoek naar nieuwe pijndempende middelen komt op gang.

Wetenschap in de 19e eeuw

Specificiteitstheorie van pijn

De onderzoekers Bell en Magendie ontdekken dat de voorhoorn en achterhoorn, en de bijbehorende banen, respectievelijk motorische en sensorische functies hadden. Specificiteit wordt verder ontwikkeld door Müller, die stelt dat elk type sensorische stimulus zijn eigen specifieke zenuwvezels heeft. Schiff schrijft dat pijn een eigen baan volgt in het zenuwstelsel, gescheiden van de andere zintuigmodaliteiten. Deze scheiding in verschillende vezels en banen wordt vervolmaakt door de ontdekking van de verschillende typen huidreceptoren.

Patroontheorie van pijn

Erb stelt eind 19e eeuw dat elke stimulus bij een bepaalde intensiteit een pijnsensatie kan geven. In diezelfde periode werd morfine ontdekt en het farmacologische gebruik ervan. Door de sterkere pijnstillende werking werd het veelvuldig voorgeschreven, wat tot zorgen over overdosering en afhankelijkheid leidde—een probleem dat ook nu nog speelt.

Het debat tussen de specificiteitstheorie van pijn en de patroontheorie van pijn blijft bestaan, en ze kunnen ook naast elkaar bestaan.

Moderne theorieën en de biopsychosociale benaderingen

De 20e eeuw is een kantelpunt in de geschiedenis van pijn, met een enorme versnelling in kennis. De elektrofysiologie geeft inzicht in hoe sensorische informatie gecodeerd en doorgegeven wordt. Sherrington beschrijft de vrije zenuwuiteinden als specifieke pijnreceptoren en noemt ze nociceptoren. Louis onderscheidt A-delta- en C-vezels binnen het pijnsysteem. Livingston voegt een stuk cognitie/psychologie toe (pijn heeft te maken met hogere-orde-informatieverwerking). Beecher geeft belangrijke input aan het pijnonderzoek via klinische trials, placeboresearch en ethische richtlijnen.

Bonica maakt anesthesie ‘groot’ door afdelingen anesthesie op te zetten en het eerste tekstboek over pijnmanagement (1953) te schrijven, met onder andere een pleidooi voor multidisciplinaire zorg rond pijn. Hij start de eerste pijnkliniek en legt in 1973, met een symposium over pijn, de fundering voor een interdisciplinaire internationale organisatie (IASP).

Modulatie

De gate-controltheorie (1965) van Melzack en Wall beschrijft hoe de primaire sensorische afferentie in de eerste lagen van de achterhoorn eindigt en dat de interneuronen daarbij als een poort functioneren. Dikke primaire afferente vezels (A-beta) sluiten de transmissiepoort, dunne vezels (A-delta- en C-vezels) openen de transmissiepoort. Dit is de eerste keer dat het al dan niet doorgeven van nociceptieve informatie naar supraspinaal niveau wordt bepaald door de balans tussen nociceptieve en niet-nociceptieve informatie in de achterhoorn. TENS is daar een uitwerking van. Later wordt het model aangevuld met het gegeven dat supraspinale structuren ook de nociceptieve informatie kunnen moduleren en dat vanuit cerebrale structuren een dalende inhiberende controle op de nociceptieve input wordt uitgeoefend op ruggenmergniveau.

Tegenwoordig

Pijn is lang op het niveau van perifere zenuwen en netwerken binnen het ruggenmerg onderzocht. Maar onder andere door de opkomst van beeldvormende technieken van de hersenen zijn er vele structuren in de hersenen gelokaliseerd die met pijn te maken hebben. Men spreekt nu weer in termen van matrixen, netwerken en hiërarchieën daarin; en onderscheid, zoals Melzack en Wall voorstelden, in sensorisch-discriminatieve, affectief-emotionele en cognitief-gedragsmatige aspecten binnen de pijnervaring. De moderne definitie van pijn (IASP) sluit hierbij aan en pleit voor een biopsychosociale benadering van pijn.

Opmerking samenvatter

De beschrijving van de geschiedenis van pijn is indrukwekkend. Het maakt duidelijk dat er al duizenden jaren mensen/denkers waren die pijn wilden verlichten en/of onderzoeken. De auteurs van het artikel dat we hier bespreken, proberen deze indrukwekkende ontwikkeling te vangen met de uitspraak: ‘staande op de schouders van reuzen’. Zelf denk ik dat de bovenbeschreven geschiedenis een genuanceerder beeld laat zien.

Het is onmiskenbaar dat er veel inspanningen zijn geleverd rond het thema pijn. Mensen en/of culturen die met hun observaties en opvattingen een enorme invloed uitoefenden op hoe tegen pijn aangekeken werd en hoe hiermee omgegaan werd. Historisch gezien zijn het reuzen. Tegelijkertijd zie je dat veel van deze enorme inspanningen plaatsvonden vanuit mythische, religieuze of filosofische overwegingen. De uitwerking in diagnostiek en therapie is vaak ronduit foutief geweest, en vaak eeuwenlang een belemmering voor de ontwikkeling van de geneeskunde. Tegelijkertijd zie je dat er her en der wel methodische stappen of ‘anatomische’ stappen ondernomen worden.

Het is vooral met de opkomst van de wetenschappelijke methode en de emancipatie van het denken dat de ontwikkeling op gang komt. Maar dat is pas de laatste 300–400 jaar. En dan nog worden echte stappen gemaakt:

• tussen 1850–1900 in de chirurgie (verdoving, antisepsis, kiemtheorie),
• tussen 1900–1950 in het behandelen van infectieziekten met vaccins en antibiotica, bloedtransfusie, verloskunde en de eerste IC-zorg,
• tussen 1950 en nu: behandeling van chronische ziekten (cardiovasculaire zorg, oncologie, IC-zorg, en grootschalige klinische trials en richtlijnontwikkeling (evidence-based medicine)).

De geneeskunde heeft zich ontwikkeld. We hebben ons ontwikkeld door te staan op de schouders van reuzen en tegelijkertijd, ondanks het staan op de schouders van reuzen. Het ligt genuanceerd.