Binnen de fysiotherapie zijn er veel patiënten die zowel aanhoudende pijn hebben als slaapproblemen. Chronische pijn zal evident zijn, omdat dit vaak de aanmeldingsklacht is van de patiënt. De slaapproblematiek bij chronische musculoskeletale klachten kan echter door de fysiotherapeut onopgemerkt blijven, niet alleen omdat de patiënt dit niet altijd meldt, maar ook omdat de fysiotherapeut er niet naar vraagt of niet doorvraagt. En dat terwijl dit samengaan van chronische pijn en slaapproblematiek enorm klinisch relevant is.
Slaap is een vitaal herstelproces dat ervoor zorgt dat het lichaam en de psyche optimaal blijven functioneren. Verstoringen van de normale slaapcyclus in de vorm van insomnia, narcolepsie, slaapapneu, restless legs syndrome en verstoringen in het circadiane ritme hebben belangrijke gevolgen voor de gezondheid. Slaapproblematiek leidt tot cognitieve disfuncties en verstoringen in de immuunregulatie, en geeft een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen, diabetes en obesitas. Ook chronische pijn is geassocieerd met negatieve gezondheidseffecten in de vorm van cardiovasculaire aandoeningen, CVA, cognitieve aandoeningen en angst en depressie.
Dus zowel slaap als chronische pijn hebben ieder onafhankelijk van elkaar een brede impact op de gezondheid en het welzijn van de patiënt. Belangrijk is echter dat onderzoek consistent aantoont dat slaapproblematiek en chronische pijnproblematiek elkaar ook wederzijds versterken.
De auteurs (Jain, e.a., 2024) van het artikel dat we hier bespreken deden een uitgebreid literatuuronderzoek waarin ze de volgende drie fysiotherapeutisch relevante vragen willen beantwoorden:
- Wat is de prevalentie van verstoorde slaap en slaapstoornissen bij patiënten met chronische pijn?
- Wat is de impact van verstoorde slaap op de pijnreceptie?
- Wat is de impact van chronische pijn op slaap?
Methode
In het kort bewandelen ze de gangbare methodiek voor het doen van een systematische literatuurreview. Belangrijk om te melden is dat ze zich vooral beperken tot literatuur vanaf 2010.
Resultaten
Prevalentie van verstoorde slaap en slaapstoornissen bij patiënten met chronische pijn
De auteurs melden dat de term verstoorde slaap breder is dan slaapstoornis. Slaapstoornissen zijn een subgroep binnen verstoorde slaap. De prevalentie van verstoorde slaap onder chronische pijnpatiënten ligt tussen de 40% en de 88%. Dat is significant hoger ten opzichte van de algemene bevolking. Het blijken vooral musculoskeletale aandoeningen te zijn die een hoge prevalentie van slaapstoornissen hebben:
- 95% bij fibromyalgie
- 70% bij artrose
- 65% bij reumatoïde artritis.
Insomnia, restless legs syndrome en slaapgerelateerde ademhalingsproblematiek komen veruit het meest voor, terwijl het verhoogd voorkomen van narcolepsie onduidelijk is.
De impact van verstoorde slaap op de pijnreceptie
Bij gezonde proefpersonen is aangetoond dat slaapgebrek, vooral van slow-wave-slaap (diepe slaap), musculoskeletale pijn, vermoeidheid en verhoogde pijnresponsen op somatosensorische testen geeft. Bij patiënten met chronische pijn is aangetoond dat herstel van de slaap de pijndrempel weer verhoogt. Naast dit laboratoriumonderzoek zijn er prospectieve longitudinale studies die de temporele relatie aantonen tussen verstoorde slaap en de pijnreceptie.
Zo is er een studie die pijnvrije deelnemers volgde over een periode van vijf en achttien jaar. Deze studie laat zien dat mensen met problemen met het in slaap komen, doorslapen, vroeg wakker worden en niet-verfrissende slaap meer kans hadden op het ontwikkelen van wijdverspreide pijn. Ander onderzoek toont aan dat preoperatieve slaapproblematiek geassocieerd is met meer postoperatieve acute pijn en een verhoogde kans op chronische postoperatieve pijn. Insomnia is een risicofactor voor het ontwikkelen van musculoskeletale pijn, rugpijn, hoofdpijn en artrosepijn. Onderzoek heeft aangetoond dat onderbroken nachtrust centrale pijnsensitisatie versterkt en de pijnintensiteit, de pijnsensitiviteit en de duur van de pijn bij chronische pijnpatiënten verhoogt.
Omgekeerd zijn er studies die aantonen dat als het slaappatroon weer hersteld is, de chronische pijn kan verminderen. Dit is bijvoorbeeld aangetoond bij het inzetten van cognitieve gedragstherapie, en ook bij de behandeling van insomnia met natriumoxibaat bij patiënten met fibromyalgie, en met melatonine bij patiënten met temporomandibulaire gewrichtspijn. Maar deze effecten van medicatie worden niet altijd consistent gevonden. Daarnaast blijken psychologische interventies bij fibromyalgie effectief in het verlichten van zowel pijn als slaapproblemen.
De impact van chronische pijn op slaap?
Opvallend is dat de uitkomsten van studies die de impact van chronische pijn op slaap onderzoeken minder duidelijk zijn dan die van studies die de impact van slaap op chronische pijn onderzoeken. De gevonden impact van chronische pijn op slaap is dat patiënten met chronische pijn minder totale slaaptijd hebben, dat het langer duurt voordat ze in slaap vallen, en dat ze ‘s nachts vaker wakker zijn. Patiënten met chronische pijn verblijven relatief lang in de eerste fase van de slaap (non-REM-fase), en er is een vermindering in slow-wave-slaap en REM-slaap. Bovendien zijn er intrusies van alfa-activiteit tijdens de slow-wave-fase en non-REM-slaap, die correleren met de pijn.
Neuronale mechanismen onder pijn en slaapverstoringen
Verschillende neurotransmittersystemen dragen zowel bij aan de pijnmodulatie als aan de slaapregulatie. Bijvoorbeeld: opioïdereceptoren in het periaqueductale grijs zijn betrokken bij zowel pijn als slaap. Slaapgebrek verstoort het opioïde- en dopaminesysteem, dat essentieel is voor pijnregulatie. Dit leidt onder andere tot een verhoogde reactiviteit in de primaire somatosensorische cortex en verminderde hogere-orde pijnmodulatie.
Een ander voorbeeld van neurale overlap tussen slaap en pijn is het ventrale tegmentale gebied (VTA), dat via dopaminerge projecties zowel de slaap-waakregulatie als de pijnmodulatie beïnvloedt. Ook structuren die betrokken zijn bij het circadiane ritme spelen een substantiële rol in de modulatie van de pijnsensitiviteit. Kortom, veel neurale structuren die betrokken zijn bij slaap maken ook onderdeel uit van de ‘pijnmatrix’.
De auteurs van het artikel dat hier besproken wordt, sluiten af met de interessante opmerking dat slaap en chronische pijn elkaar wederzijds beïnvloeden, maar dat verstoringen in de slaap een sterkere voorspeller voor pijn zijn dan pijn een voorspeller is voor verstoring van de slaap—hoewel de relatieve sterkte van de richtingen in de slaap-pijnrelatie nog onzeker is. Bovendien stellen ze dat de behandeling van slaapproblematiek de intensiteit van pijn bij chronische pijn kan verminderen.
Opmerkingen samenvatter
Het is mooi dat de rol van slaap bij fysiotherapeutisch relevante gezondheidsproblematiek meer en meer op de voorgrond komt te staan. Een interessante uitkomst van het huidige onderzoek is dat vooral verstoorde slaap nadrukkelijk naar voren komt als aanjager van (chronische) pijn. Vanuit common sense zou je misschien verwachten dat het effect van chronische pijn op slaap veel evidenter is.
Recent is er een prachtige literatuurstudie verschenen (Goossens, e.a., 2025) die bevestigt dat de kwaliteit van de nachtelijke slaap een meer consistente voorspeller is voor de pijn de volgende dag dan andersom. Dit pleit ervoor om slaap altijd te bevragen bij patiënten met aanhoudende pijn en een eerste handreiking te doen om de slaap te herstellen. Interessant is ook dat onderzoek laat zien dat fysieke activiteit mensen met chronische pijn kan helpen beter te slapen. Daarnaast is het belangrijk om disfunctionele gedachten over slaapproblemen bij chronische pijn vast te stellen en te behandelen. Voor fysiotherapeuten is er een uitgebreid artikel dat laat zien wat de fysiotherapeut bij slaapproblemen kan doen.
Ook blijkt dat positieve psychologische interventies zoals dankbaarheid de slaap en het welzijn kunnen verbeteren bij patiënten met musculoskeletale pijn, wat een waardevolle aanvulling kan zijn op de behandeling.
