Open of gesloten kinetische keten trainen bij voorste kruisband laesie?

De geaccepteerde standaard voor revalidatie van voorste kruisbandletsels is: vroeg mobiliseren, direct gewicht dragen, en snelle terugkeer naar sport. Het optimale revalidatieprogramma (oefeningen en timing) is nog niet bekend. Men meent dat biomechanisch gezien gesloten kinetische oefeningen het geïmplanteerde ligament beter beschermt dan open keten oefeningen. Onder meer omdat gesloten keten oefeningen de voorwaartse verplaatsing van de tibia ten opzichte van het femur reduceren, sterke co-contracties van de hamstrings geven en meer overeenkomen met functionele activiteiten.

De auteurs deden een literatuurstudie naar de verschillen tussen open- en gesloten keten oefeningen, wat betreft kinematica, krachten op het ligament, en effectstudies (RCT’s).

Kinematica

Verschillende studies laten zien dat open keten oefeningen een sterkere voorwaartse verplaatsing van de tibia geeft bij een insufficiënte voorste kruisband, dan gesloten keten oefeningen. Zo meldt één studie 1,9 mm sterkere verschuiving. Doorgaans is de voorwaartse schuifkracht het grootst als de knie ongeveer 15-20 graden gebogen is.

Krachten op het ligament (in vivo)

Autogeen materiaal als ligament bevat cellen die positief reageren op trekkracht. Een te sterke rek kan echter beschadigingen geven. De optimale belasting voor het bevorderen van herstel is nog niet bekend. Via artroscopie is met implanteerbare spanningmeters de kracht op de voorste kruisband gemeten bij diverse oefeningen. Wederom blijkt dat actieve extensie in open keten een spanningstoename geeft in de voorste kruisband bij 15 graden flexie, maar niet bij 30 of 60 graden. Uit de tabel blijkt verder dat open- en gesloten keten oefeningen veelal dezelfde spanningen op de voorste kruisband geven. Zo ligt de spanning bij een squad, al dan niet met sportkoord, dicht bij de spanning bij actieve knie extensie oefeningen met een quadricepsschoen van 45N. Opvallend was dat aanspanning van de gastrocnemius in 5-15 graden knieflexie ook spanning op de voorste kruisband geeft. Tibiofemorale compressie (legpress, squad: gesloten keten) geeft een even grote maximale spanning in het ligament als onbelaste actieve knie extensie tegen de zwaartekracht in (open keten). Meer gewicht nemen geeft in de open keten oefeningen wel een toename in spanning maar in de gesloten keten oefeningen niet. Het verzwaren van de weerstand van een home-trainer (gesloten keten) had ook geen effect op de spanning. De auteurs twijfelen of de matige krachtsverschillen tussen open- of gesloten keten oefeningen klinisch relevant zijn.

Effectonderzoek

Één RCT laat een gunstiger herstel zien bij gesloten ketenoefeningen in vergelijking met open keten oefeningen. Bijvoorbeeld minder laxiteit, eerder sporthervatting en minder patellofemorale pijn 19 maanden na de ligamentreconstructie. Maar dat kan ook te verklaren zijn door andere verschillen in de behandelprotocollen van de 2 groepen, zoals eerdere sportspecifieke belasting.

Eén studie toonde dat 6 maanden training met gesloten keten oefeningen, aangevuld met open keten oefeningen vanaf week 6, een beter resultaat (ten aanzien van laxiteit en sporthervatting) gaf bij een voorste kruisbandreconstructie. De open keten oefeningen bestonden uit isokinetische quadriceps versterkende oefeningen in het traject van 90-40 graden in week 6, toenemend naar 90-10 graden in week 12. Ook nu ligt het verschil mogelijk niet aan ‘gesloten keten’ versus een combinatie van ‘gesloten en open keten’ oefeningen maar gewoon aan het krijgen van meer oefeningen.

Een laatste studie toont dat er wat betreft laxiteit of functioneel herstel (= lopen, traplopen) geen verschil is in effect tussen gesloten en open kinetische oefeningen van heup en knie extensoren. Het betrof hier echter een vroege meting bij een korte revalidatieperiode (+/- 4 weken).

Discussie

Al met al lijken gesloten keten oefeningen minder belastend te zijn voor de voorste kruisband, maar de verschillen zijn mogelijk minder groot of klinisch relevant dan men doorgaans aanneemt. Bovendien is de spanning op de voorste kruisband minder aanwezig als men rond de 30-60 graden flexie in open of gesloten keten oefent. Uit één studie blijkt dat een combinatie van gesloten en open keten oefeningen gunstiger kan zijn. Volgens de auteurs relativeren deze gegevens de strikte regel om alleen gesloten keten oefeningen voor te schrijven.