Ontregelde beloningscircuits: anhedonie en motivatiegebrek bij chronische lage rugpijn

Hoogstwaarschijnlijk draagt de motivationele en affectieve dimensie binnen chronische pijn meer bij aan het pijnprobleem dan de sensorisch-discriminatieve dimensie. Dat gaven Melzack en Casey in de jaren zestig van de vorige eeuw al aan. Meer dan een halve eeuw later zijn daar duidelijke bewijzen voor. De auteurs (Alldritt e.a., 2025) van het artikel dat we hier bespreken benadrukken dat chronische pijn wezenlijk verschilt van acute pijn. Dat betekent dat fysiotherapeuten (en patiënten) niet moeten denken dat chronische pijn hetzelfde is als acute pijn, maar dan langduriger. Integendeel: een patiënt met chronische aspecifieke lage rugpijn is wezenlijk anders dan een patiënt met acute aspecifieke lage rugpijn. Die verschillen komen in belangrijke mate tot uiting in veranderingen die gaandeweg plaatsvinden binnen het perifere en centrale zenuwstelsel bij chronische pijn. Zowel bij acute als bij chronische pijn is er negatief affect (emotie/stemming) aanwezig, maar het negatieve affect bij patiënten met chronische pijn heeft meer kenmerken van depressie, angst of posttraumatische stressstoornis.

De auteurs beschrijven dat er bij chronische pijn een negatieve hedonistische verschuiving plaatsvindt. Dat wil zeggen dat deze patiënten meer negatief affect ervaren dan mensen met acute pijn, en bovendien minder gemotiveerd zijn om positieve beloningen na te streven. De auteurs noemen dit motivationele anhedonie. Hoewel angst en depressie daadwerkelijk bij chronische pijnpatiënten aanwezig kunnen zijn en bijdragen aan het negatieve affect, is er ook een component in dat negatieve affect die motivationeel daarvan te onderscheiden is. Deze blijkt gerelateerd aan veranderingen in het cortico-striatale beloningscircuit, waarbij dopamine betrokken is. Dit zorgt ervoor dat zowel het liking van beloningen vermindert als het wanting van beloningen. Kortom, beloningen verliezen hun aantrekkingskracht, omdat de patiënt ze als minder plezierig ervaart (anhedonie) en ook minder gemotiveerd is (amotivatie) om ze na te streven.

Of patiënten met chronische lage rugpijn daadwerkelijk minder plezier beleven aan een beloning en minder bereid zijn zich daarvoor in te spannen, moest nog objectief bewezen worden. De auteurs van het artikel dat we hier bespreken deden daar een ingenieus onderzoek naar.

Methode

Ze vergeleken 82 patiënten met chronische lage rugpijn met 43 gezonde proefpersonen. Er werden alleen patiënten met chronische lage rugpijn geïncludeerd die geen depressie of angststoornis hadden, omdat die factoren het gebrek aan motivatie en anhedonie zouden kunnen verklaren.
In essentie kregen beide groepen een serie taken aangeboden waarbij ze telkens moesten kiezen (forced choices) tussen een taak met hoge kosten (inspanning) en een hoge beloning, versus een taak met lage kosten en een lage beloning. De kosten (inspanning) werden hierbij geoperationaliseerd in de snelheid waarmee men een manuele knop moest indrukken.

Door deze keuzes te analyseren kan men afleiden in hoeverre de proefpersoon gemotiveerd is om zich in te spannen om een hoge beloning te verkrijgen. Het vermoeden was dat patiënten met chronische lage rugpijn hier minder vaak voor zouden kiezen dan gezonde proefpersonen, enerzijds omdat de beloning als relatief minder aantrekkelijk wordt beleefd, en anderzijds omdat het motivationele systeem minder krachtig functioneert.

Resultaten

De resultaten samenvattend: patiënten met chronische lage rugpijn kozen inderdaad minder vaak voor de zware taak/hoge-beloningoptie dan gezonde proefpersonen. Deze verminderde bereidheid om zich in te spannen voor beloningen hing samen met de pijnintensiteit, en niet met angstige of depressieve stemming.

Opmerking samenvatter

De auteurs concluderen dat, onafhankelijk van stemming, patiënten met chronische lage rugpijn beloningen minder als beloning ervaren, iets wat zij ook in eerder onderzoek al aantoonden. Bovendien is deze patiëntengroep minder bereid om beloningen na te streven. Vandaar de term motivationele anhedonie. Deze motivationele anhedonie is in de klinische praktijk waarschijnlijk nog sterker aanwezig, omdat daar vaak wél comorbide angst en depressie voorkomt, die eveneens de inzet ondermijnen en beloningen minder aantrekkelijk maken.

Chronische pijn is dus niet te vertalen als acute pijn die lang aanhoudt. Er zijn wezenlijke verschillen tussen deze patiëntengroepen. Een belangrijk verschil is dat patiënten met chronische lage rugpijn minder bereid (gemotiveerd) zijn om zich in te spannen voor een beloning, iets wat niet toe te schrijven is aan bijvoorbeeld een intentionele attitude, maar aan verstoringen binnen het cortico-striatale beloningssysteem.

Voor fysiotherapeuten betekent dit dat motivatie en beloningsbeleving onderwerpen zijn die aandacht verdienen. Het is niet alleen van belang om bijvoorbeeld kracht en motoriek te trainen, maar ook de beloningscircuits. In essentie komt het erop neer dat men extra aandacht besteedt aan persoonlijk aantrekkelijke en waardevolle doelen rondom het oefenen, en de kans op slagen zo groot mogelijk maakt. Het is daarbij niet alleen belangrijk om te sturen op een geleidelijke toename in fysieke activiteiten, maar ook op een geleidelijke toename in zin hebben, plezier en bereidheid om zich in te spannen. Een patiënt zou dat bijvoorbeeld als volgt kunnen formuleren: ‘Ik heb deze week niet alleen verder gelopen, maar ik vond het ook fijner en kon me er gemakkelijker toe zetten.’ Dan is dat een teken dat zijn beloningscircuit weer gevitaliseerd is.

Als fysiotherapeut kun je met pijneducatie de patiënt wijzen op de relatie tussen pijn, minder plezier beleven en minder motivatie, zodat er geen schuldvraag speelt. Dit heet normaliseren. Daarnaast is het belangrijk te benadrukken dat sturen op een positieve beleving rond bewegen een belangrijk therapiedoel is, naast het sturen op krachtstoename of algemene activiteitstoename.