Selectieve aandacht training bij pijn gunstige effecten op pijn, beperkingen, en op de ‘angst-pijn relatie’

In een recente nieuwsbrief (jaargang 6: nr 3) meldden we dat chronische pijnpatiënten een verhoogde selectieve aandacht hebben voor pijnwoorden. Dit was onderzocht met de visual-probe task. De auteurs van het huidige artikel onderzochten of deze verhoogde selectieve aandacht ook te verminderen is met een vorm van aandachttraining.  Het interessante is dat deze training (Attention Bias Modification: ABM)  ook uitgevoerd werd met  een (aangepaste) visual-probe task. De auteurs beschrijven de resultaten van twee studies.

Studie 1
De eerste studie vond plaats in een fysiotherapeutische setting. Aan dat onderzoek deden 54 patiënten mee uit elf praktijken. Ze werden random verdeeld over de experimentele conditie (ABM training) en een placebo controle groep. Het betrof voornamelijk patiënten met acute rugpijn (80%) of nek en bovenrugpijnen. 90% had korter dan zes weken last van de pijn. Na de eerste fysiotherapie sessie kregen de patiënten een set  vragenlijsten mee bestaande uit:

• Demografische variabellen.
• Gele vlaggen: Örebro musculoskeletal pain questionnaire (ÖMPQ: Linton, e.a., 2003).
• Pijn: VAS huidige pijn, en gemiddelde pijn over de afgelopen 3 maanden, en schatting van aantal dagen dat men pijn had de afgelopen drie maanden.
• Beperkingen: Roland-Morris disability Questionnaire (Rland, e.a., 1983).
• Kinesiofobie: Tampa schala voor kinesiofobie (TSK: Kori, e.a. 1990).
• Depressie, angst en stress : Depression, Anxiety, and Stress Scale (DASS: Lovibond, e.a., 1995).

Na de tweede sessie werd de ABM training gegeven. Bij deze versie van de visual-probe procedure werd midden in het computer scherm eerst een letter ‘A’ getoond. De patiënt moest daar met zijn ogen op fixeren. Daarna verscheen gedurende 0,5 seconde een scherm met twee woorden boven elkaar. Één woord was pijngerelateerd het andere woord was neutraal. Daarna verdwenen de woorden en verscheen op de locatie van één van de woorden de letter ‘P’ of ‘Q’ (dit was de ‘probe’). De patiënt moest daarbij zo snel mogelijk aangeven of het een ‘P’ of ‘Q’ was. De pre-testfase bestond uit 80 trails, de training zelf uit 320 trails, en de posttestfase weer uit 80 trails. In de experimentele groep was de aanbieding als volgt: In de pretest fase werden 20 woordparen elk vier keer wat betreft beeldlocatie in de volgende combinaties aangeboden: probe up/ target up, probe down/target down, probe up/target down, probe down/target up. Dat maakt samen 80 trails. Na elke 40 trails was er één minuut pauze. In de ABM trainingsfase werd de aandacht van de pijnwoorden weg getraind in de richting van de neutrale woorden door de ‘probe’ altijd op de locatie van het neutrale woord te laten verschijnen. In de helft van de presentaties was dit woord boven in beeld in de andere helft onder in beeld. Zo werden 40 woordparen vier keer aangeboden. Dat maakt samen 320 training trails. Daarna volgde de post-testfase met 80 trails (nieuwe woordparen).
De placebo groep kreeg het zelfde aantal trails aangeboden, maar in de placebo trainingsfase werd niet weggetraind van het pijnwoord, maar werd de ‘probe’ net zoals in de test fasen gelijk verdeeld over de pijn en neutrale woorden. Het gehele experiment duurde dertig minuten. De gehele training werd de patiënt slechts één keer aangeboden! Daarna volgde de fysiotherapie. Na drie maanden werden de vragenlisten weer afgenomen.

Resultaat studie 1
In tegenstelling tot de verwachting (en eerder onderzoek) bleek de training geen significant effect te hebben op de reactietijden van de post-testfase. De selectieve aandacht ten aanzien van pijnwoorden lijkt in die zin direct na de training niet veranderd te zijn. Na drie maanden follow-up was de actuele pijn in de experimenten groep echter significant minder dan in de placebo groep. Het zelfde zag men ten aanzien van de gemiddelde pijn over de afgelopen drie maanden, en het aantal pijnlijke dagen in afgelopen drie maanden. Correlaties tussen verandering in selectieve aandacht na de training en huidige pijn op drie maanden was significant. Hoe meer verandering in selectieve aanacht in de post-testfase direct na het experiment des te minder pijn drie maanden  later.

Studie 2
In een tweede studie werden patiënten via advertenties en pijngerelateerde instanties benaderd. Er deden 34 deelnemers mee die random over de ABM of placeboconditie werden verdeeld. Ditmaal waren er vier ABM trainingen.  Eerst vonden deze trainingen plaats en daarna kregen de deelnemers acht sessies Cognitieve GedragsTherapie (CGT) van één uur. Na de eerste ABM training werden de vragenlijsten aangeboden. Na deze acht sessies werd de ABM testfase herhaald en werden de vragenlijsten weer afgenomen. Deze vragenlijsten weden ook na zes maanden afgenomen. De CGT bestond uit psycho-educatie over pijn, goalsetting en pacing, problem solving, relaxatie, afleiding, cognitieve therapie, assertiviteit, en omgaan met risicosituaties en flare up.

Metingen waren:

• Pijn: VAS huidige pijn, en gemiddelde pijn over de afgelopen 3 maanden, en schatting van aantal dagen dat men pijn had de afgelopen drie maanden.
• Beperkingen: Roland-Morris disability Questionnaire (Roland, e.a., 1983).
• Kinesiofobie: Tampa Schaal voor Kinesiofobie (TSK: Kori, e.a. 1990).
• Vrees voor pijn: Fear of Pain Questionnaire (revised: McNiel, e.a., 1998).
• Angstgevoeligheid: Anxiety sensitivity IndexReiss, e.a., 1986).
• Pijn eigeneffectiviteit: Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ: Nicholas, e.a., 2007).
• Depressie, angst en stress: Depression, Anxiety, and Stress Scale (DASS: Lovibond, e.a., 1995)

Resultaten
Ook nu wordt tegen de verwachting in geen trainingseffect gevonden op de selectieve aandacht in de pre-post ABM trainingen. Na de vier sessies van de ABM fase waren echter de beperkingen in de ABM groep significant meer afgenomen dan in de placebogroep. Na de acht weken CGT zijn de deelnemers verbeterd op beperkingen, pijn, stress, angst voor hernieuwd letsel,  en pijn eigeneffectiviteit. Tussen de groepen (wel of geen ABM-training) is er geen significant verschil. Echter, op zes maanden follow-up heeft de ABM groep een grotere daling dan de placebo groep op beperkingen, angstgevoeligheid, en angst voor hernieuwd letsel.

Opmerkingen samenvatter
Mooi aan dit onderzoek is dat het het eerste onderzoek is dat aannemelijk maakt dat ABM bij pijn positieve effecten heeft. In studie één op de VAS pijnschalen, en in studie twee vooral na 6 maanden follow up. De training is op de computer aan te bieden, en kan binnen een fysiotherapeutische setting plaats vinden. Dat er geen trainingseffect was op de selectieve aandacht  in studie één in de ABM verbaasde de auteurs. Dat was de reden dat ze in studie twee naar vier sessies gingen. Maar ook dan bleek er geen direct trainingseffect.  De onderzoekers opperen dat de test woodparen die vooraf en naderhand gegeven worden mogelijk het effect van de tussenliggende trainingfase uitwassen! Vervolg onderzoek moet hier rekening mee houden. Al met al een inspirerende pilot die verder uitgewerkt kan worden.