Mindfulness niet alleen goed voor de patiënt maar ook voor de hulpverlener

De intensieve eisen van de gezondheidszorg gaan gepaard met een verhoogde kans op stress en burn-out. De hulpverlener moet deze stress reguleren om zijn welzijn te beschermen. Bovendien moet hij voorkomen dat de stress de kwaliteit van de aangeboden zorg vermindert. Programma’s voor zelfzorg worden in de opleiding tot hulpverlener zelden aangeboden en dus moet de hulpverlener dit zelf oppakken. Mindfulness heeft in dit kader op twee vlakken een gunstige invloed op de hulpverlener en de zorg: (1) mindfulness is een effectief middel om de stress voor de hulpverlener te verminderen (Shapiro , e.a., 2009). (2) Bovendien blijkt dat mindfulness ook allerlei klinische vaardigheden gunstig beïnvloedt.
De hulpverlener kan mindfulness op drie verschillende manieren in zijn werk inzetten:

1. Mindful therapist: door mindfulness meer present zijn en de aandacht beter sturen.
2. Mindfulness-informed therapy: de theorie en elementen van mindfulness worden min of meer impliciet verweven in de behandeling.
3. Mindfulness-based therapy: het expliciet aanleren van mindfulnessvaardigheden aan de patiënt.

1. Mindfulness en zelfzorg van de hulpverlener

Onderzoek toont dat hulpverleners in de gezondheidszorg een verhoogd risico hebben op de volgende psychologische problemen: compassievermoeidheid, ‘vicarious traumatization’, burn-out, depressie, angst, emotionele uitputting, afstandelijk worden of terugtrekken, verminderde werktevredenheid, relatieproblemen, eenzaamheid, verminderde zelfwaarde, suïcide en middelenmisbruik. De stress kan ook de fysieke gezondheid aantasten, met kans op infecties, hartziekten, vermoeidheid en diabetes. Bovendien tast de stress de kwaliteit van de werkuitvoering aan van de hulpverlener:

• Aandacht en concentratie,
• Beslissingen nemen,
• Communicatie,
• Empathie,
• Vermindert het vertrouwen van de patiënt in de hulpverlener,
• Vermindert het vermogen een betekenisvolle relatie met de patiënt aan te gaan.

Het cultiveren van mindfulness is gunstig voor de lichamelijke en geestelijke gezondheid van de patiënt. Recent is echter de aandacht van het onderzoek ook verschoven in de richting van effecten bij de (aankomende) hulpverlener (Irving, e.a., 2009, Krasner , e.a, 2009).

Wat is mindfulness

Een formele, specifieke en doelgerichte training van aandacht met een open, accepterende en nieuwsgierige houding. Het helpt meer met de aandacht aanwezig te zijn bij wat men actueel intern of extern in het huidige moment waarneemt of ervaart. Dit in tegenstelling tot levend vanuit piekergedachten over verleden, heden en toekomst. Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) is het meest bekende en meest onderzochte programma.
Het beoefenen van mindfulness is om de volgende redenen zinvol voor hulpverleners:

• Mindfulnesstraining verhoogt het vermogen met stress om te gaan en verhoogt het welzijn van de hulpverlener (Newsome, e.a., 2006, Shapiro, e.a, 2005).
• Mindfulnesstraining is geassocieerd met kwaliteiten die belangrijk zijn in de therapie: aandacht, empathie, emotieregulatie, affecttolerantie.
• Mindfulness beoefenen helpt een attitude te ontwikkelen die minder strevend en meer accepterend is. Veel hulpverleners zijn namelijk dermate sterk gericht op het ‘fixen’ van de patiënt dat ze daardoor de afstemming missen op de patiënt in het huidige moment.
• Mindfulnesstraining helpt de hulpverlener meer zelfcompassie te ontwikkelen: d.w.z. accepteren dat men geen perfect mens is maar wel perfect menselijk. Hoe hartelijker we zijn naar onszelf, des te meer we ons verbonden voelen met de rest van het leven, en des te meer empathie we voor de ander voelen (Germer, 2009, p85). Onderzoek toont dat hulpverleners die minder zelfcompassie hebben kritischer en controlerender zijn naar hun patiënten en slechtere uitkomsten bereiken (Henry, e.a., 1990).
• Mindfulnesstraining zorgt er ook voor dat positieve gebeurtenissen meer mindful ervaren worden, zowel in het eigen leven als herkend in het leven van de patiënt.

Er is in toenemende mate bewijs dat mindfulnesstraining nuttig is voor gezondheidswerkers. Onderzoek vond plaats onder studenten (medisch, verpleegkunde, counseling, psychotherapeuten), en bij werkers in de gezondheidszorg, (ziekenhuis, verpleegkundigen, eerstelijnshuisartsen).

2. Inzetten van mindfulness binnen de therapie om het professionele functioneren en de patiëntenzorg te verbeteren

De volgende indeling komt van Germer, e.a. 2005 en is iets verfijnd door Shapiro, e.a. 2009.

De mindful therapist

De kwaliteit van de therapeut-patiëntrelatie is erg belangrijk als een algemene factor voor herstel. Vooral empathie, onvoorwaardelijke acceptatie en congruentie tussen therapeut en patiënt zijn belangrijk (Bohart,e.a., 2002). Mindfulness bevordert deze kwaliteiten en het is dan ook niet vreemd dat er nu meer onderzoek komt naar mindfulness als algemene factor voor succesvolle therapie.

Shapiro e.a. 2009 stellen dat hulpverleners, vanuit welke oriëntatie dan ook, de kwaliteit van de werkrelatie kunnen verbeteren met mindfulness, doordat mindfulness invloed heeft op de volgende factoren:

• Presentie en aandacht van de hulpverlener: mindfulnesstraining zorgt dat de aandacht langer volgehouden kan worden en ook dat die gemakkelijker stuurbaar wordt (verdeelbaar is over meerdere ‘taken’). Beide zijn noodzakelijk in het therapeutische contact.
• Attitudes van de hulpverlener: mindfulness als duurzame persoonseigenschap is geassocieerd met de volgende Big-5 factoren; meer openheid (Brown, e.a. 2003), meer emotionele stabiliteit, aangenaamheid en nauwgezetheid (Thompson, e.a., 2007).
• Zelfcompassie en afgestemd zijn op het zelf: Compassie is empathisch zijn ten aanzien van het lijden van zichzelf en anderen, in combinatie met de wens dit lijden te verlichten. Afgestemd zijn op zichzelf en/of de ander is daarvoor een voorwaarde. Mindfulnesstraining leert om op niet-kritische wijze en met compassie zichzelf en de ander te benaderen. Vooral de loving-kindnessmeditatie oefent dit expliciet. Mindfulnesstraining verhoogt de zelfcompassie bij hulpverleners (Shapiro, e.a., 2005, 2007).
• Empathie en afgestemd zijn op de ander: mindfulnesstraining verbetert empathie bij medische studenten (shapiro, e.a. 1998), en bij counselingstudenten (Shapiro, e.a., 2007). Zen-meditatietraining van counseling psychologiestudenten verbetert accurate detectie van emoties van patiënten (Lesh, 1970). Empathie heeft veel te maken met mirrorneuronen. Mogelijk dat mindfulnesstraining mensen gevoeliger maakt voor de kleine signalen van hun mirrorneuronen, waardoor ze beter afstemmen op de patiënt. Afstemmen vormt de kern voor therapeutische veranderingen (Siegel, 2007).
• Emotionele regulatie: een positieve therapeutische relatie vraagt dat de therapeut zijn eigen emoties kan reguleren en dat men weet wanneer men de eigen emoties niet moet uitdrukken. Patiënten met emotieregulatieproblemen zoals depressie en borderline hebben baat bij mindfulnesstraining. Bij de hulpverlener kan deze training ook helpen om emoties te tolereren en minder emotioneel reactief te zijn op de patiënt. Mccartney, 2004, shapiro, e.a., 2009).

Mindfulnes-informed therapy

Ook zonder dat de therapeut formele mindfulnesstraining aanbiedt, kan zijn kennis en ervaring met mindfulness en bijbehorende filosofie de behandeling inspireren. Het effect op de uitkomst is nog niet onderzocht. Enkele thema’s uit deze hoek die de behandelaar en patiënt kunnen inspireren, zijn:

• Niets blijft zoals het is: lijden wordt voor een deel veroorzaakt doordat men de realiteit van verandering/vergankelijkheid niet erkent. De patiënt laten ervaren dat zijn leven en zijn ervaringen constant veranderen, evenals denken, emoties en sensaties, kan ervoor zorgen dat men er beter bij durft te blijven.
• Geen zelf: als men begrijpt dat men meer is dan datgene wat men normaal gesproken als eigen ziet (onze gedachten, uiterlijk, gedragingen, verlangens etc.), dan kan dat veel ruimte geven. We zijn onze gedachten niet; ze zijn als gasten die komen en gaan.
• Acceptatie: patiënt kan leren ervaringen en belevingen te accepteren. Er bij te blijven, erin te ontspannen, het te laten zijn. Het oké vinden dergelijke gevoelens te hebben, etc.
• Bewust aandachtig reageren: door mindfulness zien we hoe automatisch onze reacties vaak zijn, en het geeft zo ruimte voor keuze voor een gezondere respons.
• Onderlinge afhankelijkheid: als men ziet dat nagenoeg alles met elkaar samenhangt, kan men milder worden in eigen reacties en zich meer verbonden voelen met anderen of een groter geheel. Bijvoorbeeld minder eenzijdig eisen dat de ander verandert, maar de eerste stap zelf nemen. Dit, omdat men weet dat de ander dezelfde angsten/behoeften kan hebben, en de effecten van deze stap beide zullen treffen.

Mindfulness-based therapy

Nu is een formele mindfulnessmethode wel onderdeel van het behandelplan. Bekende vormen zijn MBSR, MBCT, ACT en DBT. MBSR bestaat uit 8 lessen van 2,5 uur, gevolgd door een stilte dag. MBCT heeft wat meer combinatie met cognitieve therapie. ACT ruimt ook plaats in voor mindfulness, maar ook voor cognitieve defusie en waarden, en benadrukt de rol van taal wat sterker.

Opmerking samenvatter

De auteurs van dit hoofdstuk maken duidelijk dat mindfulness binnen de fysiotherapie een plaats kan hebben. Niet alleen voor het welzijn van de hulpverlener zelf, maar ook om de kwaliteit van zijn professionele functioneren op peil te houden. Bovendien kunnen elementen van mindfulness binnen de geboden zorg geïntegreerd worden. De auteurs maken duidelijk dat begeleidingsmethoden niet altijd als formele training aangeboden hoeven te worden. Fysiotherapeuten kunnen zich ook meer in het klein laten inspireren door allerlei zinvolle methoden en delen daarvan overnemen. Op deze wijze blijft fysiotherapie fysiotherapie, maar dan wel verrijkt met goed bruikbare kennis en vaardigheden uit andere wetenschapsgebieden.

Beleidsmakers binnen de fysiotherapie moeten deze nuancering meenemen in hun beslissingen om bepaalde begeleidingsmethoden wel of niet te kenmerken als vakinhoudelijk voor de fysiotherapeut. Indien beleidsmakers dergelijke beslissingen alleen baseren op de titel van de methode en op globaal inzicht in de toepassing, dan zal dit leiden tot verschaling van het vak. Fysiotherapeutische zorg vraagt nu eenmaal om psychologisch getinte begeleiding en interventie. Modellen en methoden uit de coachingpsychologie, counseling, psychotherapie kunnen hier inspireren. Zonder dat de gehele methode expliciet toegepast wordt en ook zonder dat dit toegepast wordt op de zware problemen (zoals depressie) waar de methode oorspronkelijk voor ontwikkeld was.