Herstel na verstoring van de therapeutische relatie kan erg ‘helend’ voor de cliënt zijn

Ons zelfbeeld ontwikkelt zich via het internaliseren van hoe anderen met ons in het verleden communiceerden. Dus zoals de primaire verzorgers met je omgingen zo ga je later ook met jezelf om.  Deze interne modellen zorgen ervoor dat men op anderen gaat reageren op een wijze die het interne model bevestigt (Sullivan 1953). Daardoor kan een negatief zelfbeeld jaren lang in stand gehouden worden.
Net zoals elke andere relatie is de therapeut-patiënt relatie ook een relationeel podium waarop de interactionele schema’s uitgespeeld kunnen worden.  Daarom kunnen de interactionele uitwisselingen tussen therapeut en patiënt tot gevolg hebben dat de negatieve interne schema’s van de patiënt onderhouden worden of dat ze ontkracht worden door een positieve correctieve emotionele ervaring. Bijvoorbeeld omdat de therapeut anders reageert dan de ouders of belangrijke anderen dat in het verleden deden.
Dat betekent dat de therapeutische relatie weliswaar een algemene factor is in elke therapie maar geen aspecifieke factor, want hij wordt heel specifiek ingevuld afhankelijk van de thema’s die spelen bij de patiënt en de therapeut, en de keuzes die beide maken tijdens de interactie.
Wetenschappelijk gezien is er ruim voldoende bewijs voor het belang van de therapeutische relatie als middel tot verandering in therapie. De huidige onderzoeken richten zich meer op hoe de therapeutische relatie werkzaam kan zijn.

Intersubjectief onderhandelen en verstoringen in de therapeutische relatie
Tijdens de therapie zijn er momenten dat de onderhandeling de therapeutische relatie onder druk zet, deze verstoort, of tot een impasse leidt. Hoe spanningsvol dit ook kan aanvoelen, het kunnen wel leermomenten voor de patiënt zijn waarin hij kan leren constructief te onderhandelen over zijn behoeften en de behoeften van de ander, zonder zichzelf te kort te doen of de ander te reduceren tot een object. De patiënt leert dus onderhandelen waarbij hij twee partijen in beeld houdt. Dit is een belangrijk vermogen die noodzakelijk is voor echte intimiteit. Deze intersubjectiviteit heeft Hegel goed verwoord. Aan de ene kant hebben we de bevestiging van de ander nodig om jezelf als een subjectief-zelf te kunnen ervaren, maar tegelijkertijd kan de ander ook onze zelfsufficiëntie bedriegen. Om dat te voorkomen kunnen we proberen de ander te beheersen, maar als dat te goed lukt verliest die ander de potentie om ons te bevestigen. Immers, die bevestiging moet in vrijheid en authentiek plaatsvinden. Kortom,  er is altijd een soort spanningsveld tussen enerzijds de behoefte aan verbondenheid en nabijheid, en anderzijds de behoefte  aan zelfsturing/autonomie. Dit speelt ook binnen de therapeutische relatie. Zeker op momenten dat die verstoort raakt.
Bordin (1979) stelt dat verstoring in de therapeutische relatie op drie gebieden kan ontstaan:

1. Onenigheid over  de doelen van de therapie (bijvoorbeeld: patiënt streeft pijnreductie na, terwijl de fysiotherapeut verbetering van activiteiten en participatie nastreeft),
2. Onenigheid over de taken binnen de therapie (bijvoorbeeld: patiënt verwacht massage maar krijgt activerende oefentherapie).
3. Door spanning op relationeel niveau (bijvoorbeeld: therapeut geeft veel kritiek en weinig steun).

Omdat de patiënt zijn vroeg verworven schema’s in de therapie meebrengt, nodigt hij de therapeut als het ware uit om zich zo te gedragen dat zijn oude schema’s bevestigd worden. Vaak komt dit het duidelijkst naar voren op het moment dat de therapeutische relatie in een dip zit. Maar juist nu kan de therapeut de patiënt een corrigerende ervaring geven door niet te reageren zoals ‘anderen’ voorheen reageerden. De therapeut wordt bijvoorbeeld niet boos of reageert bijvoorbeeld niet afstandelijk. Dit kan een nieuwe ervaring zijn voor de patiënt.
Het repareren van de relatie kan dus een leerervaring zijn waarbij de patiënt geleidelijk een relationeel schema ontwikkelt waarin de ander als potentieel beschikbaar en benaderbaar blijft. Bovendien ervaart de patiënt zich als competent tot onderhandelen over ‘nabijheid’ ook al zijn er interactionele problemen.

Empirische bewijzen
De relatie tussen de kwaliteit van de therapeutische relatie en therapie-uitkomst is matig qua sterkte maar consistent gebleken in veel onderzoek. Ze ligt rond de 0.22.
De kwaliteit van de therapeutische relatie fluctueert tijdens de therapie en nagenoeg altijd zijn er wel momenten die in meer of mindere mate verstorend kunnen zijn. Echter, zelfs de meest ervaren therapeut zal ze niet altijd opmerken omdat uit onderzoek blijkt dat patiënten nu eenmaal niet altijd  laten merken dat ze het ergens niet over eens zijn of ontevreden zijn.
De therapeut moet dus gevoelig worden voor hele subtiele veranderingen in de relatie om deze vervolgens behoedzaam en constructief te verkennen. Hoewel het opmerken van verstoringen in de relatie een opening kan bieden tot reparatie, reageren therapeuten daar niet altijd even adequaat op. Sommige therapeuten bijvoorbeeld gaan meer rigide aan hun therapeutisch model vasthouden op het moment dat ze bewust zijn van een verstoring in de therapeutische relatie, in plaats van flexibel en open de spanning te verkennen. Soms ‘slaan’ de therapeuten terug door ook hun grieven te uiten tegen de patiënt. Of ze gaan meer interpretaties geven van de (vermeende) overdracht van de patiënt, wat weer gecorreleerd is met een slechte therapie-uitkomst.
Het lijkt erop dat elk rigide vastklampen aan een specifieke techniek om de hier-en-nu relatie te verkennen, contraproductief is voor de therapie.
Een onderzoek van Lansford (1986) laat zien dat een hoge kwaliteit van therapeutische relatie vaak ontstaat na het succesvol herstellen van een verstoring waarbij beide partijen inbreng konden hebben. Ook de mate van succesvol herstel correleerde met de therapie uitkomst.
Er is een andere hoek van onderzoeken die laten zien dat de therapeutische relatie vaak in kwaliteit fluctueert in de vorm van een U. Dat geldt voor het gehele therapieverloop zoals Mann beschrijft (1973): dat wil zeggen dat er aan het begin van de therapie een optimistische relatie is, in het midden ontstaat twijfel over het nut van therapie, en aan het eind van de therapie is er weer herstel van het vertrouwen maar nu meer realistisch. Kivlighan, e.a. (2000) vinden dat de aanwezigheid van dit U-vormige patroon in de therapeutische relatie een positieve uitkomst van de therapie voorspellen.
Stiles e.a., 2004 vinden dat niet zozeer als typering voor het gehele therapie traject, maar wel dat korte U-vormige verstoring-herstel segmenten gecorreleerd zijn met positieve therapie-uitkomsten. Ook Strauss e.a. vinden dit patroon. Dat betekent dat een verstoring in de therapeutische relatie die goed opgelost wordt juist het succes van de therapie voorspelt.

Opmerking samenvatter
Dit artikel maakt duidelijk dat de fysiotherapeut in staat moet zijn spanningen in de relatie te herkennen, te ervaren,  en ze te accepteren / te verdragen, en niet af te haken of defensief te worden. Juist het beschikbaar blijven van de fysiotherapeut tijdens onenigheid en zijn streven ‘de patiënt te blijven zien’ kan voor de patiënt een heilzame ervaring zijn.