Verbeelding als interventie binnen de fysiotherapie

De auteurs van dit artikel geven een uitgebreide uiteenzetting van de relatie tussen mentale verbeelding en emoties. Een onderwerp dat voor fysiotherapeuten die werken met stressgerelateerde problematiek of kinesiofobie en disfunctionele illness beliefs interessant zal zijn.

Wat is mentale verbeelding?

Mentale verbeelding moet men niet alleen visueel opvatten, want er kunnen diverse sensorische modaliteiten bij betrokken zijn, inclusief lichaamssensaties en gevoelens. Bovendien betreft het niet alleen statische beelden, maar kunnen complexe acties en gebeurtenissen gerepresenteerd worden die in de tijd verlopen.

Waarom is verbeelding belangrijk?

Mentale verbeelding kan krachtige emoties oproepen die tot psychisch disfunctioneren kunnen leiden. Dit speelt niet alleen bij de intrusieve beelden bij posttraumatische stressstoornis (PTSS), maar mentale beelden spelen ook een belangrijke rol bij het ontstaan en onderhouden van bijvoorbeeld sociale fobie. Pathologisch (verbaal)piekeren zou een poging zijn om de negatieve beelden te vermijden door er in woorden over te piekeren, maar daardoor confronteert men zich nooit met het gevreesde beeld en kan de sterkte van het beeld niet afnemen. Men is dan gedoemd te blijven piekeren. In (psycho)therapie werkt men ook met beelden, bijvoorbeeld bij systematische desensitisatie van fobieën. Meer recent zijn er ‘imagery rescripting’ technieken ontwikkeld (dwz technieken om het emotie uitlokkende beeld te veranderen), dit wordt o.a. met succes toegepast bij PTSS, sociale fobie en slangen fobie.

Waarom werkt verbeelding zo sterk op emoties?

Mentale beelden hebben hun effect op emoties via drie routes (die in combinatie kunnen optreden):

• Beelden hebben min of meer directe toegang tot emotionele hersenregionen
  De bio-informational theory of emotional imagery van Lang (1979) stelt dat beelden vooral emoties oproepen als ze responsproposities bevatten, dat wil zeggen informatie over de geassocieerde vegetatieve en gedragsmatige responsen. Sensorische stimuli kunnen rechtstreeks de amygdala bereiken en angst oproepen, zonder dat hogere cognitieve verwerking (=denken) daarbij nodig is. Boze gezichten bijvoorbeeld kunnen de amygdala activeren ook al bevinden ze zich buiten het bewuste aandachtsveld. Bovendien blijkt dat als men het beeld meer positief maakt, de amygdala-activatie vermindert. Er is dus top-down modulatie mogelijk (Mathews, e.a., 2004). Het is aannemelijk dat er basis emotionele systemen bestaan die sterker op mentale verbeelding reageren (in welke sensorische modaliteit dan ook) dan op het later ontstane talige of symbolische denken.
• Mentale verbeelding maakt gebruik van dezelfde hersenregio’s als perceptie en komt dus tamelijk ‘echt’ over
  Mentale verbeelding (visueel of auditief) maakt gebruik van ongeveer dezelfde cognitieve systemen als sensaties en perceptie. Perceptuele taken binnen dezelfde modaliteit als de verbeelding verminderen de levendigheid van de verbeelding. Er speelt blijkbaar een soort competitie tussen bronnen, wat een aanwijzing is dat ze van dezelfde bronnen gebruikmaken. De mate waarin de visuele cortex tijdens de verbeelding geactiveerd raakt, correleert met de mate van levendigheid van de verbeelding. De perceptie van gezichten of locatie activeert geheel verschillende hersenregio’s (fusiform gezicht regio versus parahippocampale regio). Op dezelfde wijze activeert verbeelding van een gezicht of locatie (huizen bijv.) verschillende regionen. En ook positieve en negatieve emotionele plaatjes activeren verschillende hersenregio’s, terwijl verbeelding van positieve of negatieve plaatjes dezelfde (verschillende) regio’s activeert.
• Verbeelding kan emotionele herinneringen oproepen. Verbeelding speelt een belangrijke rol bij autobiografisch materiaal over het zelf. Herinneringen worden niet zozeer passief uit het geheugen opgehaald, maar actief geconstrueerd uit herinnerde fragmenten in combinatie met een algemene kennisbank. Het verbeelden van de toekomst (in NLP noemt men dit future pace) gebruikt waarschijnlijk dezelfde strategie. Hoewel enkele hersenregio’s verschillen, is de overlap tussen herinneren ‘ophalen’ en de toekomst verbeelden erg groot. Functioneel is dit handig, omdat geheugenmateriaal schijnbaar makkelijk gebruikt wordt om de toekomst te simuleren.

Emotionele effecten van verbeelding versus taal

De klinische psychologie heeft onder vuur gelegen voor de onbewezen claim dat er een speciale relatie bestaat tussen verbeelding en emoties (zie bijvoorbeeld Watts 1997). Een eerdere review van de auteurs van dit artikel produceerde in dit opzicht ook geen overtuigend bewijs voor de speciale rol van verbeelding (Holmes en Mathews, 2005). Dit zou vooral toe te schrijven zijn aan methodologische problemen om verbeelding met talige procedures te vergelijken. Toch zijn er recent wel geslaagde onderzoeken: studies laten dan zien dat verbeeldingsinstructies meer angst oproepen dan soortgelijke verbale beschrijvingen waarbij gefocust wordt op de betekenis in plaats van het beeld. Dit bleek overigens ook voor positieve scenario’s en de bijpassende emoties te gelden: een positief beeld oproepen geeft sterkere positieve emoties dan talig werken. Verbeelding werkt in dit opzicht als een emotieversterker.

Vereeldingsperspectief

Als men in verbeelding vanuit de eigen ogen kijkt, noemt men dit het field of first person perspectief. Als men van een afstand naar een scène kijkt waarin men ook zichzelf ziet dan noemt met dit het observer of third-person perspectief (Nigro & Neisser, 1983). Het maakt uit vanuit welk perspectief men verbeeldt:

• Recente herinneringen zijn vaker first person, oude herinneringen wat vaker third person.
• De observerpositie ziet men vaker als we moeten herinneren hoe we vroeger waren ten opzichte van nu.
• Als we bij emotionele verbeelding switchen van 1e naar 3e persoonsperspectief, neemt de emotie af (het omgekeerde bleek overigens niet duidelijk het geval).
• Het 1e-persoonsperspectief bevat meer details over emoties en sensaties, 3e-persoonsperspectief meer informatie over ruimtelijke relaties en uiterlijke verschijning.
• Getraumatiseerde mensen gebruiken het 3e-persoonsperspectief om emotionele afstand te houden van de herinnering.
• Als men een positieve toekomst verbeeldt, is het handig om een switch te bewerkstelligen van 3e naar 1e persoon zodat de positieve emoties sterker worden.
• Het 3e-persoonsperspectief heeft meer invloed op gedragsdoelen en publieke zelfperceptie.

Andere redenen waarom verbeelding belangrijk is bij psychische problematiek

• We kunnen verbeelding gemakkelijker verwarren met de realiteit dan verbale gedachten. Levendigheid of helderheid van het beeld vormt een signaal waardoor men makkelijker denkt dat het echt heeft plaatsgevonden. Omdat emotionele beelden doorgaans meer levendig zijn dan neutrale, worden emotionele beelden sneller ten onrechte als waar aangenomen. Het verbeelden van de gebeurtenissen in de kindertijd die niet plaatsgevonden hebben, kunnen soms blijven hangen alsof ze wel hebben plaatsgevonden.
  Herhaaldelijk een negatieve gebeurtenis herinneren tegelijk met een cue zorgt dat deze cue een geconditioneerde emotionele respons kan oproepen die ‘voelt’ alsof het echt plaatsgevonden heeft.

• Onderzoek laat zien dat het verbeelden van een mogelijke uitkomst van een gebeurtenis de inschatting van de kans verhoogt dat die uitkomst daadwerkelijk optreedt. Bovendien verhoogt het verbeelden van toekomstig (eigen)gedrag de daadwerkelijke kans op het vertonen van dat gedrag in de toekomst. Dit laatste effect werkt het sterkst vanuit het 3e-persoonsperspectief. Beide processen kunnen zich zowel negatief als positief beladen afspelen. Bovendien gebruikt men emotionele verbeelding om de uitkomst te ‘voorspellen’ (hoe voel ik me erover?): als men bang wordt bij een bepaald beeld, meent men dat het echt gevaarlijk is. Verbeelden helpt ook bij doelen halen (Conway 2004): als een gewenst doel goed verbeeld wordt, neigt men via verhoogde actie ‘readiness’ dit doel vaker te bereiken. Dit proces kan ook tegen je werken als het een negatief doel betreft (bijv pijn vermijden) of bij het verbeelden van onrealistische negatieve uitkomsten.

Mensen evalueren de toekomst (of verleden) vaak via mentale simulatie. Men doet dit om bijvoorbeeld te bepalen wat te doen. Mentale simulatie van een positieve uitkomst (dagdromen) is gecorreleerd met positieve stemming, dagdromen over een negatieve uitkomst is gecorreleerd met negatieve stemming. Verbeelding kan maladaptief gedrag en gevoel oproepen, maar ook verminderen, zoals optreedt bij het herhaaldelijk verbeelden van het kalm benaderen van een aanvankelijk bedreigende situatie.

Psychopathologie en verbeelding

Diverse psychologische stoornissen gaan gepaard met verbeelding. PTSS met flashback, sociale angst met verbeelding van afgang, agorafobie met het verbeelden van inadequate coping en een catastrofe, obsessie met verbeelden van bijvoorbeeld besmetting etc.
De relatie is causaal, want iemand met een sociale fobie is daadwerkelijk minder angstig tijdens een gesprek als hij tegelijkertijd een positief zelfbeeld verbeeld of bijvoorbeeld een goede taakuitvoering. Verbeelding speelt ook bij eetproblemen of bijvoorbeeld bij alcoholverslaving. De stimulus (eten) wordt dan bijvoorbeeld helder en aantrekkelijk verbeeld.

Implicaties voor therapie

• Technieken zoals imaginaire blootstelling en systematische desensitisatie zijn bekende voorbeelden van het werken met beelden. In essentie verbeeldt de cliënt dan een ‘angstig’ beeld en blijft daarbij tot de angst afneemt. Bij systematische desensitisatie ontspant men eerst en verbeeldt dan de eerste (makkelijke)stap in een angsthiërarchie.
• Het besef dat negatieve mentale beelden slechts mentale beelden zijn en niet de realiteit kan ook helpen. Vormen van therapie die hier gebruik van maken zijn de meta-cognitieve benadering van Wells (2000) of bijvoorbeeld mindfulness based cognitive therapy (Segal, e.a.a, 2002).
• Negatieve beelden kunnen afnemen als men tegelijkertijd een concurrerende visueel-spatiele taak uitvoert. Het gaat daarbij niet zozeer om de afleiding, maar om het ‘bezet’ houden van verbeeldingscapaciteit.
• Bij imagery rescripting moet de patiënt een problematisch beeld veranderen in een meer goedaardige vorm. Guided imagery is een techniek waar dit ook bij plaatsvindt. Bij sociale fobie laat men de proefpersoon een video van zichzelf vergelijken met het beeld dat hij van zichzelf heeft (beide vanuit de derde persoon).
• Positieve verbeelding kan ook direct gestart worden zonder eerst met het negatieve beeld te beginnen. Men kan de patiënt ook leren te starten met een positief beeld als hij een ambigue stimulus krijgt, dit automatiseert dan. Mensen die gedeprimeerd zijn, zien vaak geen optimistische toekomst. Een dergelijke toekomst wel verbeelden kan de stemming verbeteren.

Opmerking samenvatter

Voor fysiotherapeuten die zich richten op stressgerelateerde problematiek aan het bewegingsapparaat zullen de implicaties duidelijk zijn. Naast fysieke, gedragsmatige en verbaal georiënteerde technieken kan de fysiotherapeut ook mentale verbeelding inzetten. Eerder onderzoek toonde aan dat motorische uitvoering en kracht op deze wijze te trainen zijn: Spierkracht is trainbaar met mentale verbeelding en Kracht van de heupflexoren neemt toe door mentale krachtraining

Dit overzichtsartikel laat zien dat beelden levensechter lijken en sterker emoties oproepen, dan verbale boodschappen. De patiënt zijn gewenste doelen in geur en kleur laten verbeelden (bijvoorbeeld zichzelf boodschappen zien doen) is slechts één toepassing daarvan. Fysiotherapeuten kunnen onderzoeken wat de patiënt voor zich ziet als hij aan meer bewegen denkt. Een andere toepassing: kan het verbeelden van succesvol tillen bij een rugpatiënt zijn kinesiofobie verminderen?
Interessant is dat bovenstaande bevindingen over verbeelding uit de wetenschappelijk georiënteerde cognitief-therapeutische hoek komen. De bevindingen ondersteunen een aantal uitgangspunten die ook binnen NLP gehanteerd worden rond het inzetten van verbeelding (te denken valt aan het verbeelden van de gewenste doeltoestand, de huidige toestand, het verschil tussen die twee achterhalen, ‘future pace’, ecologische controle, associatie en dissociatie, etc.). Cognitieve therapie kan de evidentie aandragen, maar de problematiek waar ze zich op richt is te zwaar (depressie of bijvoorbeeld posttraumatische stressstoornis) en niet het behandelterrein van de fysiotherapeut. NLP richt zich daarentegen veel nadrukkelijker op ‘gezonde’ mensen die hun psychische of sociale functioneren en welbevinden willen verbeteren. Wat betreft complexiteitsniveau zoals gehanteerd door Van Burken (2010) en de NFP valt dit binnen complexiteitsniveau 2 (licht) en 3 (matig). Binnen zekere grenzen is het gepast en zelfs gewenst dat de fysiotherapeut zich dan wel bezighoudt met cognitieve, emotionele of gedragsmatige herstelbelemmerende factoren. Verbeelding inzetten kan hier helpen. Verbeelding kan ook impliciet ingezet worden door bijvoorbeeld: ‘Kunt u eens beschrijven hoe u dat voor zich ziet…’