Chronische tendinopathieën: excentrisch trainen, polidocanol injecties, GTN pleisters of aprotinine injecties?

De auteurs geven een overzicht van de recente ontwikkelingen rond de behandeling van chronische tendinopathieën.

Pathogenese

Het is onjuist te veronderstellen dat bij chronische tendinopathieën een chemische ontsteking aanwezig is. Wat men histologisch wel vindt, zijn degeneratieve veranderingen in de collageenstructuur en -ordening en een toename van de interfibrillaire glycosaminoglycanen. Daarnaast ziet men vaak neo-vascularisatie, maar de relatie met pijn is nog onduidelijk. Neo-vascularisatie ontstaat mogelijk door overbelasting van een matig gevasculariseerd gebied. De meegroeiende zenuwen met de neo-vascularisatie zouden mogelijk de pijn verklaren. Men kan wel spreken van een neurogene ontsteking, want in de aangedane pees treft men verhoogde concentraties aan van glutamaat, een belangrijke pijnmodulator, en andere neuropeptiden zoals substance-P en calcitonine gene related peptide. Deze stoffen zijn potente vasodilatoren en kunnen daarmee mogelijk de neovascularisatie bevorderen. Door hypoxie en/of mechanische belastingen op de pees wordt de expressie verhoogd van vascular endothelial growth factor (VEGF). Zoals de naam al suggereert, kan deze groeifactor neovascularisatie bevorderen. Daarnaast beïnvloedt ze de enzymen (MMP’s en MMPI’s) die met hun proteolytische eigenschappen de extracellulaire componenten moduleren. Een disbalans tussen deze enzymen kan tot collageendestructie leiden. Recente therapieën gericht op de bovenbeschreven processen van neovascularisatie en/of degeneratie zijn veelbelovend.

I. Interventies gericht op de neovascularisatie

Excentrische oefentherapie

Gezien de eerste gunstige effecten van excentrische oefeningen bij achillestendinopathieën wordt deze therapie nu wereldwijd verder onderzocht, ook op andere peeslocaties. Bij achillestendinopathieën worden doorgaans succespercentages van 82-89% behaald. Het standaardprogramma bestaat uit 12 weken met 180 herhalingen per dag: 3 series van 15 herhalingen, twee maal per dag, in twee vormen uitgevoerd (gestrekte en gebogen knie). De pijn moet echter wel geaccepteerd worden tijdens de therapie. Het werkingsmechanisme is nog onbekend: dorsaalflexie van de enkel zou mogelijk de bloedvaten en meelopende zenuwen verminderen, het rekken kan effect hebben op de collageen organisatie, de excentrische contracties versterken de kuit. Recent werd ook het effect bij patellatendinopathie onderzocht. Men maakt dan excentrische squats terwijl men op een 25 graden naar beneden hellend vlak staat. Het effect is positief, maar minder overtuigend dan bij achillestendinopathie, vooral op de langetermijn. Een onderzoek naar supraspinatus-tendinopathie wederom met 12 weken, 3 series per dag van 15 herhalingen, leverde 56% succes op bij chronische schouderklachten (zonder calcificatie of AC artrose). Een programma gericht op tendinopathie van de polsextensoren (nu binnen de pijngrens) in combinatie met een ‘counterforce brace’ gaf 71% succes. De controlegroep, bestaande uit stretching, rapporteerde 39% succes.

Scleroseren

Bij achillestendinopathie werd met sclerosering door middel van intraveneuze injecties met polidocanol een succespercentage bereikt van ongeveer 80% (dit werkte zowel op insertie als niet-insertie locatie). Bij degene waar de injecties niet tot klachtenreductie leidde was er nog steeds neovascularisatie te zien. In de patellapees werd een succespercentage van 12 van de 15 genoemd. In de supraspinatus is nog geen onderzoek gedaan naar deze interventie. Bij de tendinopathie van de polsextensoren werd wel positief effect gevonden. Al met al een veelbelovende therapievorm maar onderzoek met een robuuster design is nodig voor een definitief antwoord.

II. Interventies gericht op degeneratie

Glyceryl-Trinitraat (GTN) pleisters

De nitraatoxide (NO) uit GTN pleisters stimuleert mogelijk de collageenproductie van fibroblasten en beïnvloedt de pijnmodulatie. Mogelijk geeft NO ook vasodilatatie, maar dat effect is onzeker. In een RCT naar het effect van GTN bij niet-insertie achillestendinopathie werden twee groepen 24 weken behandeld. Beide groepen kregen ‘heelpads’ van 1-1,5 cm, en opbouw van rust naar stretching naar excentrisch oefenen. Bij de interventiegroep werd tegen GTN pleisters gegeven. De tevredenheid was in de interventiegroep 78% versus 49% in de controlegroep. Effectonderzoek van GTN bij patellatendinopathie is nog niet gedaan. Bij supraspinatus-tendinopathie kregen beide groepen een opbouwend oefenprogramma. De interventiegroep kreeg bovendien GTN pleisters de controlegroep placebo pleisters. De procedure duurde 24 weken. De GTN-groep behaalde 65% pijnreductie, de placebogroep 30%. In de GTN-groep gaf 46% aan een uitstekend resultaat behaald te hebben, in de controle groep 24%. Bij een soortgelijke opzet bij tendinopathie van de polsextensoren was er na 24 weken in beide groepen pijnreductie, maar geen voordeel voor de toevoeging van GTN-pleisters boven placebo. Wel waren de patiënten in de GTN groep meer tevreden met het effect op activiteitsniveau (81% versus 60%).

Aprotinine-injecties

Door toediening van twee tot vier aprotinine-injecties peritendineus kan de balans tussen matrix metalloproteïnases (MMP’s) en matrix metalloproteïnases remmers (MMPI’s) hersteld worden. Bij achillestendinopathie (insertie en niet-insertie gebonden) werd een subjectieve tevredenheid gevonden van 78% in de aprotininegroep versus 30% in de groep met injectie met gedestilleerd water. Een studie meldt zelfs 82% succes bij niet-insertieklachten die niet op andere therapie reageerde. In een recente RCT uit 2006 kregen beide groepen het excentrische oefenprogramma zoals eerder beschreven. De interventiegroep kreeg bovendien injecties met aprotinine en anestheticum, de placebogroep fysiologische zoutoplossing en anestheticum. Op geen enkel meetmoment (2, 4, 12, 52 weken) was er een verschil tussen de groepen op ervaren ernst van de klachten, functionele testen of terugkeer naar sporthervatting. Aprotinine geeft dus geen meerwaarde boven excentrisch trainen (er zijn aanwijzingen dat de dosis mogelijk te laag was). Bij patellatendinopathie werden de volgende succespercentages behaald bij drie injectievormen: aprotinine (81%), corticosteroïde (59%), NaCl (27%). Dit bleef constant na 1 jaar follow-up. Onderzoek bij een tendinopathie van de supraspinatus of de polsextensoren is nog niet uitgevoerd.

Conclusie

De auteurs concluderen dat de effecten bemoedigend zijn, maar dat meer methodologisch robuust onderzoek nodig is naar zowel de effecten als naar het veronderstelde werkingsmechanisme. De bijwerkingen lijken niet groot te zijn en zijn acceptabel. Het bewijs voor het effect van excentrische oefening is momenteel het sterkst onderbouwd.