Pijneducatie en mindful bewegen bij chronische lage rugpijn

Mindfulness kan ingezet worden binnen de fysiotherapie bij de behandeling van patiënten met chronische lagerugpijn. Pakweg 45% van de cliënten ervaart na een half jaar een klinisch betekenisvolle verbetering in de last die de pijn geeft. Dat is significant meer dan in de gebruikelijke zorggroep, maar gelijk aan een groep patiënten die cognitieve gedragstherapie krijgen. Dat is op zich een aardig resultaat, maar betekent ook dat er ruimte is voor verbetering. Het bekendste mindfulness programma is het Mindfulness-Based StressReduction programma (MBSR) van John Kabat Zinn. Dat is een acht weeks programma waarbij de patiënten tweeënhalf uur stresseducatie, mindfulness zitmeditaties, lig meditaties, loopmeditaties en yoga krijgen. MBSR is in de jaren 80 binnen een ziekenhuissetting ontwikkeld en richt zich op patiënten met chronische problematiek, waaronder chronische pijn.

In de afgelopen 50 jaar zijn er veel nieuwe bevindingen rond chronische pijn die het klassieke MBSR-programma kunnen verbeteren. De auteurs van het artikel dat we hier bespreken noemen drie gebieden:

• De yogaoefeningen in het klassieke MBSR-programma zijn niet specifiek ontwikkeld voor patiënten met chronische lage rugpijn, waardoor pakweg 25% van de deelnemers daar negatieve ervaringen mee hebben.
• Afleiding en de pijn negeren zijn gangbare strategieën, die echter bij chronische pijn maar beperkt werken. Vandaar dat de auteurs voorstellen om juist mindful gewaar zijn (exposure) van de pijn te beoefenen. Dat is niet zomaar ‘letten op de pijn’, maar het open, nieuwsgierig en zonder oordeel observeren van de pijn. Deze neutrale attitude (inbedding) van de pijn kan de pijn verzachten en meer draagbaar maken.
• Het klassieke MBSR-programma geeft educatie over stressprocessen, maar dit kan aangevuld worden met pijneducatie.

De auteurs van dit onderzoek (Mehling, e.a., 2025) integreren deze drie punten in een aangepast MBSR-programma specifiek voor patiënten met chronische lagerugpijn. Bovendien testen ze of het programma voor deelnemers voldoet en effectief is.

Methode

In de eerste fase wordt met een internationaal team van experts de neurofysiologische pijneducatie in elkaar gezet. En met een expert yoga-instructeur, ervaren in onderzoek naar yoga en lage rugpijn, werd een specifiek yogaprogramma voor patiënten met chronische lage rugpijn ontwikkeld. Dit werden vijf yoga video’s van ongeveer een half uur.

In fase twee werd het Mindfulness-Based Pijnreductie Programma (MBPR) getest (zonder controlegroep), in drie achtereenvolgende cohorten. Daarbij werd op basis van feedback van de deelnemers het programma voor het daarop volgende cohort verbeterd. Nadat het programma volledig ontwikkeld was volgde een vierde cohort waarbij de deelnemers random verdeeld werden over het klassieke Mindfulness-Based StressReduction programma (MBSR) of het verbeterde Mindfulness-Based Pijnreductie Programma (MBPR).

Per cohort namen er 10 patiënten deel.  De sessies van tweeënhalf uur werden per videoconferentie (Zoom) gegeven. De deelnemers kregen ook de Insighttimer om hun meditaties te registreren. In het vierde cohort werden random 20 deelnemers in het online MBPR-programma opgenomen of in het online en MBSR-programma.

Metingen

Er werd een breed scala aan metingen gedaan, waaronder de intensiteit en impact van de chronische lage rugpijn, pain self-efficacy, catastroferen, acceptatie van chronische pijn (PCAQ), de mate van mindfulness (FFMQ), en de globale impressie van vooruitgang. Ook werd in de eerste en de laatste week Ecological Momentary Assessment (EMA) van de pijn en de beperkingen door pijn gemeten.

Resultaten

Het overleg met de experts in fase één levert een aantal aanbevelingen op waaronder: structurele veranderingen erkennen zonder dit als de centrale oorzaak van de pijn te zien, een verschuiving in denken creëren van biomedisch naar een biopsychosociaal model, een nieuwe relatie krijgen tot de pijn waarbij neutraal onderzoekend en nieuwsgierigheid centraal staat, oefenen en ervaren in plaats van praten over, het ongemak met vriendelijkheid en compassie benaderen, zelf compassie en gewaar zijn van zelf kritiek en zelf beschuldiging rond chronische pijn, kortere 3 minuten ademoefeningen of body scans in het dagelijks leven, activiteiten-pacing, en aandachtige en langzame bewegingsexploraties in pijnvrij bewegingstrajecten.

In fase twee bleek het programma grotendeels te voldoen voor de deelnemers. Gemiddeld werd 80% van de sessies gevolgd, waarbij er gemiddeld 30 minuten per dag gemediteerd en 10 minuten besteed werd aan yoga. Meer deelnemers maken het Mindfulness-Based Pijn reductie Programma (MBPR) af dan het Mindfulness-Based StressReduction programma (MBSR).

Tevredenheid

Uit de kwalitatieve interviews bleek dat de deelnemers zeer tevreden waren met het programma. Dat men nieuwe manieren leerde om met de pijn om te gaan en zich anders leerde te verhouden tot die pijn. De video’s met yogaoefeningen en loopmeditatie werden erg gewaardeerd, evenals de video over pijn neuro-educatie. De yogaoefeningen waren vaak een prettige verrassing ten opzichte van eerdere yoga-oefeningen die ze hadden gehad. En het leren om neutraal en nieuwsgierig op de pijn te richten maakte veel deelnemers bewust dat ze vaak een vermijdende strategie hadden, wat een zinvolle ontdekking voor hun was. De zelfcompassie en liefdevolle vriendelijkheid blijkt voor veel deelnemers erg belangrijk te zijn. Ze leerden om zachter en meer vergevingsgezind naar zichzelf te zijn.
Volgens een aantal deelnemers zou het meer sessie mogen zijn, maar de sessies van tweeënhalf uur vonden sommige wat te lang. Een aantal melden dat ze de videoconferentie als vorm niet prettig vonden.

Modificaties

Enkele interessante modificaties die op basis van de feedback uit de cohorten werden gedaan zijn:

• Pijneducatie vroeger in programma,
• Meer bewegingsvormen in het programma,
• Yoga benoemen als mindful movement, wat minder intimiderend is.
• Meer geleide meditaties of oefeningen die variëren in lengte, zodat men kan kiezen,
• Een voorwaarschuwing geven dat liefdevolle vriendelijkheid en compassie-meditaties soms heftige emoties kunnen vrijmaken.
• Meer en langere break-out groepen in het programma, en dit vroeger in programma en met maximaal drie deelnemers.
• Duidelijk advies over hoe je proactief tijd kan reserveren om thuis te oefenen.

Effecten

Zonder diep in de details van de uitgebreide lijst van metingen in te gaan kan geconcludeerd worden dat het programma effectief was in het reduceren van pijn, beperkingen en bijkomende psychosociale constructen waaronder pijn zelfeffectiviteit en catastrofferen. Globaal kunnen we samenvatten dat ongeveer twee derde een klinisch betekenisvolle vooruitgang ervaart in pijnreductie en pijngerelateerde beperkingen.

Interessant te melden is dat direct na de acht sessies er weliswaar op veel metingen significante veranderingen zijn, maar op pijnacceptatie (CPAQ) en mindfulness vaardigheden (FFMQ) niet. Tijdens de zes maanden die volgen blijkt dit echter wel significant verbeterd te zijn. Mogelijk dat meer nadrukkelijk elementen van Acceptance and Commitment-Therapy (ACT) geïntegreerd moeten worden, en dat de vaardigheden in mindfulness mogelijk bij chronische pijnpatiënten langere tijd nodig hebben om te ontwikkelen.

Over de vergelijking tussen de effectiviteit van Mindfulness-Based StressReduction programma (MBSR) versus een Mindfulness-Based Pijn reductie Programma (MBPR) tonen de auteurs geen data, behoudens de opmerking dat de bevindingen aanmoedigen om een grootschalig onderzoek op te zetten.

Opmerking samenvatter

Dit onderzoek laat mooi zien dat psychologische programma’s vaak toegepast kunnen worden op de doelgroep van patiënten binnen de fysiotherapie, maar dat kleine specifiekere aanpassingen daarbij belangrijk zijn. Binnen Psychfysio-opleidingen hebben we vanaf 2015 ruime ervaring opgedaan met een dergelijk aangepast mindfulness programma, de Mindful Fysiotherapeut. Het is fijn om te lezen hoe de beslissingen die we toentertijd genomen hebben volledig aansluiten bij de bevindingen uit dit onderzoek. Waarbij we zelfs een stapje verder durven te gaan, door te stellen dat het programma dat we ontwikkeld hebben nog beter aansluit bij de doelgroep van de fysiotherapie. Dat wil ik toelichten:

• Pijneducatie heeft een expliciete plaats vroeg in het programma, en de sessies in de patiëntentekst zijn zo georganiseerd dat het altijd het thema stress en/of pijn betreft.
• Er is een specifieke patiëntenwebsite waarop de meditaties en lessen voor de patiënt staan.
• De patiënt wordt nadrukkelijk aangemoedigd om een accepterende, vriendelijke, nieuwsgierige en open houding ten aanzien van de pijn te ontwikkelen.
• Het grootste verschil ten opzichte van het hierboven beschreven programma zit in het mindful bewegen wat we aanbieden. Dit is ook vanaf het begin mindful bewegen genoemd, in plaats van yoga. En we hebben gekozen om naast eenvoudige yogaoefeningen, vooral ook oefeningen uit de Feldenkrais in te zetten. En met recht, want feitelijk is er geen betere methode dan de methode Feldenkrais als het gaat om mindful bewegen met patiënten met chronische pijn. De bewegingen worden zeer aandachtig, traag en zacht uitgevoerd. In principe binnen de pijngrens. Met een sterke component van proprioceptie en interoceptief observeren van de sensaties en de opgemerkte verschillen tijdens of gaandeweg de oefening.

Het mooie van het programma is ook dat er een patiëntenwebsite is waarvan ondertussen ook genoegzaam bekend is dat dergelijke online programma’s effectief zijn en naast de gangbare fysiotherapie aangeboden kunnen worden. Kortom, wij zijn erg tevreden met de keuzes die we toendertijd gemaakt hebben en de bevestiging die we nu daarvan krijgen binnen het hierboven beschreven onderzoek.