Beperkende oefenperceptie bij chronisch lage rugpijn

Het doen van fysieke oefeningen wordt gezien als de eerste keuze bij het behandelen van chronische lage rugpijn. Vaak wordt oefenen binnen een biopsychosociale benadering gecombineerd met bijvoorbeeld pijneducatie. De oefeningen die de patiënt aangeboden krijgt, zijn vaak gericht op het versterken van de ‘core’-rompspieren en/of het verbeteren van de coördinatie daarvan. De achterliggende veronderstelling is dat men zich daarmee richt op een causaal-mechanistisch aspect van de chronische rugpijn. Dergelijke oefeningen communiceren feitelijk een conflicterende boodschap ten opzichte van de gelijktijdig aangeboden pijneducatie. Bij pijneducatie probeert men immers juist de link tussen ‘pijn = schade’ te relativeren.

Volgens de auteurs (Natoli e.a., 2025) van het artikel dat we hier bespreken, is het mogelijk dat fysiotherapeuten via het aanbieden van specifieke oefeningen, gericht op vermeende mechanische oorzaken van chronische lage rugpijn, de perceptie van de patiënt beïnvloeden richting deze ‘mechanistische verklaringstijl’. De kijk die de patiënt heeft op bewegen in relatie tot zijn herstel van chronische lage rugpijn bepaalt vervolgens sterk of hij bijvoorbeeld bang is om bepaalde bewegingen te maken, of bepaalde vormen van bewegen (zoals fitness) uitstelt en eerst herstel afwacht ‘via’ de specifieke oefeningen. Daarmee laat hij of zij een route naar herstel onbenut. Immers, er zijn geen overtuigende bewijzen dat specifieke oefeningen gericht op de rug effectiever zouden zijn dan meer algemene oefenvormen, zoals krachttraining in een fitnesscentrum of bijvoorbeeld Pilates.

In eerder onderzoek toonden de auteurs al aan dat de perceptie van de patiënt ten aanzien van bewegen bij rugklachten feitelijk neigt naar de ‘klassieke benadering’ binnen de fysiotherapie. Zo hadden ze bijvoorbeeld een positieve attitude ten aanzien van het doen van specifieke rug- en buikspierversterkende oefeningen, maar een negatieve attitude ten aanzien van flexie van de wervelkolom en het gebruik van zware oefengewichten.

De auteurs deden een kwalitatief interview naar de perceptie van patiënten met chronische rugpijn ten aanzien van drie typen oefeningen. Deze oefeningen waren:

• Bird Dog: gekozen omdat deze representatief is voor een oefening gericht op versterking en stabilisering van de ‘core’-musculatuur.
• Deadlift: gekozen omdat deze representatief is voor algemene ‘gym’-oefeningen met trainingsgewicht.
• Jefferson curl: gekozen omdat deze representatief is voor een flexieoefening, eveneens met gewicht uitgevoerd.

We zullen hieronder respectievelijk de volgende verwijzingen hanteren: specifieke core-oefeningen, algemene krachttraining en belaste flexieoefeningen.

Er werden 16 patiënten met chronische aspecifieke lage rugpijn geïnterviewd. In essentie gaven de patiënten aan dat ze de specifieke core-oefeningen als het meest behulpzaam zagen voor hun chronische lage rugpijn. De belaste flexieoefeningen werden als het minst behulpzaam gezien, en de algemene krachttraining lag daartussenin. Wederom bevindingen die aansluiten bij een mechanistische kijk op oefeningen bij chronische lage rugpijn.

Er volgde ook een uitgebreid diepte-interview met de 16 deelnemers, en daaruit kwamen na analyse drie thema’s naar voren, met daaronder acht subcategorieën.

Thema één: oefenen is behulpzaam, zolang het werkt

Revalidatieoefeningen zijn noodzakelijk voor rugpijn

De meeste patiënten gaven aan dat ze specifieke core-oefeningen belangrijk en noodzakelijk vinden voor het herstel. Algemene gym-oefeningen, zoals de deadlift, werden weliswaar als interessant, uitdagend en in algemene zin gezond gezien, maar niet als dé oplossing voor het herstel van de rugpijn. Deze ‘gym’- of fitnessoefeningen vielen volgens de deelnemers in de categorie voor algemeen fysiek en mentaal welzijn.

Denken ten aanzien van oefenen

De patiënten maakten een onderscheid tussen revalidatieoefeningen en algemene ‘gym’-oefeningen. Zoals eerder gezegd, zijn de revalidatieoefeningen in de ogen van de patiënt vooral bedoeld voor de rugpijn. De gym- of fitnesstraining die ze elders deden, was vooral voor de algemene gezondheid en plezier. Ze gaven aan daar ook weer naar te verlangen. Ze vinden de revalidatieoefeningen minder leuk, maar zien die als een noodzakelijke stap richting meer betekenisvolle fysieke activiteiten elders.

Ook blijkt dat de patiënten een wat beperkte kijk hebben op graded activity en progressieve overload. Zo worden aanpassingen binnen de ‘gym’ in de externe gewichten, frequentie, volume, bewegingsuitslag en snelheid weliswaar als zinvol gezien om pijnopleving te voorkomen, maar men zei ook dat dergelijke aanpassingen daardoor geen functie meer hebben in het herstel van rugpijn. Een visie die niet overeenkomt met wetenschappelijk onderzoek.

Kortom, men heeft een soort alles-of-nietsdenken ten aanzien van de behulpzaamheid van oefeningen bij chronische lage rugpijn: het is óf bevorderlijk, óf niet bevorderlijk – en daar zit niets tussenin. Dat is jammer, want daardoor laat de patiënt extra mogelijkheden tot herstel en meer waardegericht bewegen liggen.

Wat maakt oefeningen behulpzaam?

Zoals al naar voren kwam, worden de core-oefeningen gezien als specifiek gericht op het causale mechanisme en dus behulpzaam. Het stretchen van de rug wordt soms als zinvol gezien, behalve het stretchen met behulp van gewichten (Jefferson curl). Flexie wordt vaak als schadelijk beschouwd. Ook stabilisatie van de rug wordt als een belangrijk thema gezien.

Thema twee: ‘schadelijke’ oefencomponenten

Het buigen van de wervelkolom

De meeste patiënten zeiden dat het vooroverbuigen van de wervelkolom ongunstig is bij rugklachten, en dat het beter is om door de knieën te buigen, met een gefixeerde rechte rug. Vooral mensen met een intervertebrale discushernia zeiden dat flexie kan zorgen dat de discus naar buiten wordt gedrukt. Een enkeling zag wel voordelen van het buigen van de rug in de vorm van het stretchen van de rug, maar dan zonder gebruik van gewicht.

Externe gewichten

Hierover waren de meningen verdeeld. Sommigen waren enthousiast over het trainen met gewichten, omdat het prettig, uitdagend en algemeen versterkend is, maar zagen toch dat specifieke core-oefeningen noodzakelijk zijn voor herstel. De meesten zagen het tillen of trainen met gewichten als potentieel schadelijk, bijvoorbeeld omdat men door de rugpijn de oefening niet met de ‘goede techniek’ zou uitvoeren. Hier zien we naast angst ook een te sterk geloof dat de juiste techniek noodzakelijk is om de rug te beschermen tegen mechanische schade, een kijk die sterk gerelativeerd mag worden.

Thema drie: hulpverlener en scholing rond oefeningen

De deelnemers gaven aan dat educatie door bijvoorbeeld de fysiotherapeut er soms voor zorgde dat ze geheel anders tegen een oefening gingen aankijken. Bijvoorbeeld dat belaste flexie niet schaadt en zelfs bevorderlijk is voor herstel. Educatie kan dus helpen.

Impliciete oefenboodschap

Het type oefening en de uitvoering daarvan communiceren een impliciete boodschap. De fysiotherapeut doet bijvoorbeeld de flexie voor, waardoor de patiënt kan concluderen: omdat jij het doet, zal het wel goed of ongevaarlijk zijn. Dat wil overigens niet zeggen dat de patiënt dan ook direct denkt dat hij dat zelf kan; daarvoor is daadwerkelijke ervaring nodig om zijn of haar overtuiging om te buigen.
Een ander voorbeeld: als de fysiotherapeut een demonstratie geeft waarbij de rug rechtgehouden wordt, kan de patiënt dit ‘recht houden’ oppakken als iets noodzakelijks en beschermends voor de rug.

Help mij te navigeren

Veel deelnemers hebben verschillende gezondheidswerkers gezien en krijgen uiteenlopende adviezen rondom oefenen. De patiënt kan adviezen als behulpzaam ervaren, omdat ze in zijn ogen een beter inzicht geven in de rugklachten en de relatie met oefenen (ook al is die verklaring misschien te mechanistisch). Ze geven vaak aan behoefte te hebben aan een wat autocratische coachingstijl: een fysiotherapeut die vertelt hoe het moet. Zeker als dit gecombineerd wordt met oog voor de specifieke context van de rugklachten van de patiënt, diens waarden en vermogens.

Wanneer specifieke oefeningen geen verlichting van pijn gaven, daalde het vertrouwen in de hulpverlener en ging men vaak op zoek naar andere oplossingen.

Geen vertrouwen in de hulpverlener

Soms hebben patiënten geen vertrouwen in de oefeningen, omdat ze denken dat de hulpverlener dit doet voor financieel gewin – bijvoorbeeld vaak terug moeten komen, ook al helpen de oefeningen niet. Soms heeft men ook meer vertrouwen in bepaalde functies: een therapeut die ook sportfysioloog is, stond bijvoorbeeld hoger in aanzien.

Opmerking van de samenvatter

De auteurs beschrijven mooi hoe patiënten met chronische lage rugpijn tegen het doen van verschillende typen oefeningen en beweegvormen aankijken in relatie tot het herstel van de rugklachten. Feitelijk sluit de kijk van de patiënt aan bij een klassiek-mechanische visie op rugklachten, waarbij thema’s zoals verdere schade voorkomen en fysieke bescherming opbouwen centraal staan – bijvoorbeeld het idee dat flexie van de wervelkolom, zeker met gewicht, schadelijk is.

Het is belangrijk voor ogen te houden dat het hier gaat om patiënten met aspecifieke chronische lage rugpijn en niet om patiënten met acute rugpijn. Bij patiënten met chronische lage rugpijn is het waarschijnlijk zo dat het weinig uitmaakt welke vorm van bewegen men weer oppakt. Natuurlijk met beleid, maar hoogstwaarschijnlijk is er meer mogelijk dan de patiënt denkt. Vanuit een natuurlijk-functionerenperspectief en ook vanuit het perspectief van gevarieerd, ‘enriched’ bewegen, kan men stellen dat allerlei beweegvormen prima zijn – zeker als er variatie in zit.

Bovendien kan de fysiotherapeut de patiënt meegeven dat de rug niet ‘de oefeningen nodig heeft’ om beschermd te worden, met een te hoge nadruk op pijn, maar dat hij of zij vooral gebaat is bij het weer oppakken van gevarieerd bewegen, het verhogen van de belastbaarheid in het algemeen functioneren ten dienste van waardevolle activiteiten – een bewegen dat men als uitdagend en plezierig ervaart.

Het artikel laat ook zien dat de theorieën die we als fysiotherapeut hanteren, doorsijpelen in de oefenvormen die we aanbieden. Als we vervolgens vanuit een extern kader hele nauwgezette en precieze correcties geven, communiceren we dat precisie in bewegen rond structuren noodzakelijk is om van chronische klachten af te komen. Dit creëert een afhankelijkheid van de patiënt ten opzichte van de fysiotherapeut – een afhankelijkheid die niet terecht is.