Internationale beslisboom voor de behandeling van schouderklachten

Er is toenemend bewijs dat een goede fysiotherapeutische behandeling het aantal mensen dat een operatie voor subacromiale pijn of rotator cuff klachten moet ondergaan fors kan verminderen. Met name actieve oefentherapie lijkt goede resultaten te boeken. Er is echter een grote variëteit in de onderzochte oefeningen en er is nog weinig informatie beschikbaar om de fysiotherapeut te helpen beslissen welke oefeningen het meest geschikt zijn bij welk probleem. Het doel van dit artikel was om internationaal consensus te bereiken over het klinisch redeneren bij mensen met schouderpijn en disfunctie.

Methode

Negen fysiotherapeuten die op basis van hun expertise en/of onderzoek naar schouderklachten werden geselecteerd, kwamen bij elkaar om:
1) het klinisch redeneren bij de behandeling van schouderklachten te onderzoeken en
2) een algoritme op te stellen die minder ervaren fysiotherapeuten kan helpen de juiste beslissingen te nemen en om zo een internationale standaard te ontwikkelen voor best practice.
Voorafgaand aan de bijeenkomst werd alle therapeuten een vragenlijst toegestuurd waarbij hun visie op een behandelplan voor een casus werd gevraagd. Deze casus werd eerst face-to-face bediscussieerd en vervolgens via virtuele sessies, om zo tot consensus en een algoritme te komen. Na iedere bijeenkomst werden de documenten aangepast en weer rondgestuurd voor discussie.

Resultaten

Er werd direct al consensus bereikt over de volgende punten:

• Tijdens de eerste sessie wordt schouderkracht en kwaliteit van actieve bewegingen geëvalueerd.
• Korte en middellange termijndoelen worden bereikt door middel van actieve oefentherapie.
• Uitgangspunten voor een oefenprogramma zijn: goede kwaliteit schouderbewegingen, minimale toename van pijn tijdens de oefeningen, opbouw van simpele oefeningen naar complexe functionele bewegingen, frequentie gemiddeld 1x per week gedurende 3 maanden.

Na een proces van 18 maanden werd uiteindelijk tot een algoritme, weergegeven in een flowchart, gekomen voor het volgende klinische scenario:

• De patiënt heeft schouderpijn tijdens activiteit en minimale pijn in rust.
• Er is geen significante passieve bewegingsbeperking, de leeftijd van de patiënt in ogenschouw nemend.
• Er zijn geen symptomen van schouderinstabiliteit.
• De patiënt is niet (meer) in de acute fase.

Uitgangspunten hierbij zijn:

• Afhankelijk van het klinisch beeld kan de therapeut aanvullende passieve oefeningen uitvoeren.
• De oefenvorm moet afhangen van het klinisch onderzoek, niet van de pathologische structuur.
• Er moet regelmatig opnieuw onderzoek worden gedaan om te kijken of de behandeling effect heeft en of er nog andere problemen aan het licht komen.
• Binnen 12 weken moet een duidelijke vooruitgang zichtbaar zijn.
• Een pijn van 4 op een VAS-schaal van 10 tijdens het doen van de oefeningen is toegestaan, maar moet binnen 12 uur na de behandeling verdwenen zijn.
• De kwaliteit van de uitvoering van de oefeningen is cruciaal en hiervoor mag multimodale feedback ingezet worden, zoals biofeedback en taping.
• Opbouw van onbelaste eenvoudige oefeningen naar belaste complexe oefeningen.
• Het maximale verschillende oefeningen is 4.
• Dosis en progressie moeten individueel vastgesteld worden aan de hand van de doelen en de patiënt.
• Bij de interpretatie van de flowchart: ja en nee zijn niet zwart-wit. Er kan ook voor ‘nee’ gekozen als die klacht maar in heel lichte mate aanwezig is.

Opmerkingen samenvatter

Deze flowchart zou moeten leiden tot een meer internationale richtlijn in de behandeling van schouderpatiënten. Het moet nog blijken hoe dit in de praktijk uit gaat pakken en of het echt een goed hulpmiddel is voor minder ervaren fysiotherapeuten. Het is in ieder geval een goed uitgangspunt voor de behandeling van schouderklachten, die altijd aangepast moet worden aan de individuele patiënt. Met een internationale aanpak van schouderklachten, gebaseerd op de nieuwste onderzoeken en ondersteund door experts uit verschillende landen, zou fysiotherapie wellicht kunnen leiden tot een sterke vermindering in het aantal schouderoperaties.
Boven in dit artikel is de flowchart bijgevoegd, vrij vertaald door ons in het Nederlands. Voor de originele flowchart verwijzen wij naar het artikel.