Klinische redeneren vanuit complexe pijnmodellen

8_8_1_PRM_model_Jones_2014

Het Pain and Movement Reasoning Model (PMR-model) model geeft een overzicht van de factoren die bij musculoskeletale pijn betrokken zijn. Het model is sterk gebaseerd op de neuromatrix theorie van pijn en op moderne concepten van neuroplastische invloeden. Het model bestaat uit drie elkaar wederzijds beïnvloedende hoofdcategorieën (zie figuur):

  • Centrale modulatie,
  • Regionale invloeden,
  • Lokale stimulatie.

De relatieve bijdrage van deze invloeden op de pijn bepaalt waar de pijn te typeren is binnen de driehoek.

Centrale modulatie bij pijn

Pijn toename kan ontstaan doordat hogere hersencentra de top-down inhibitie op pijn verminderen of de efficiëntie van de nociceptieve transmissie bevorderen. Deze categorie bestaat uit drie subcategorieën:

  • predisponerende factoren,
  • aanhoudende afferente input,
  • cognitieve-emotionele-sociale toestand.

Predisponerende factoren.

  • De algemene gezondheid bepaalt mede of iemand sensitief is voor pijn. Een voorbeeld: allerlei inflammatoire condities kunnen de pijnsensitiviteit verhogen.
  • Bij eerdere ernstige trauma’s of mishandeling (psychologisch en fysiek) versterkt de pijnrespons door verminderde centrale inhibitie. Deels omdat er een gevoel van dreiging en kwetsbaarheid blijft bestaan (stress/arousal), maar ook omdat de efficiëntie van het nociceptieve systeem blijvend toegenomen is.
  • Genetisch kan men een aangeboren gevoeligheid hebben voor pijn. Maar ook eerdere (pijn)ervaringen kunnen de genexpressie ten aanzien van pijn veranderen.

Aanhoudende afferente input

Aanhoudende nociceptieve afferente stimulatie bevordert de synaptische transmissie van nociceptieve prikkels. Ook andere systemen worden door aanhoudende pijn beïnvloed zoals de psychische toestand, het immuun systeem, het endocriene systeem, en het motorische systeem. Aanhoudende pijn kan gepaard gaan met degeneratie van grijze stof in de hersenen. Op ruggenmerg niveau ontstaat verlies van inhiberende interneuronen, ontstaan verbindingen tussen diverse lamina, en is er een blijvende top-down facilitatie met verminderde top-down inhibitie. Daardoor kan spreiding van pijnsymptomen makkelijk plaatsvinden.

Stress, angst, somberheid, burn-out?

Contact

 

0621867046

Het is oplosbaar!

Cognitief emotioneel sociaal

Emotionele factoren zoals stress, angst, boosheid en depressie kunnen de pijn versterken. Maar ook vermijding, catastroferen en laag zelfvertrouwen hebben een negatieve invloed op pijn. Recent bleek dat sociale pijn (afwijzing of eenzaamheid) hersenstructuren beïnvloedt die sterk overeenkomen met fysieke pijn. (zie ook: De neuronale overlap tussen fysieke en sociale pijn is relevant voor fysiotherapeuten.)

TIP:  Pijnmechanismen en beweging: hoe onderzoeken en behandelen we het?

Het belang van de centrale modulatie
Het herkennen en beïnvloeden van bijvoorbeeld angst rondom pijn in een acute fase kan voorkomen dat de pijn chronisch wordt. Centrale modulatie beïnvloed in negatieve zin de informatie verwerking (leren en geheugen). De fysiotherapeut kan de centrale modulatie beïnvloeden met psychologische benaderingen zoals educatie, stressmanagement, cognitief-herkaderen, lichaamsbewustzijn trainen, graded motor imagery, en graded exposure.

Regionale invloeden

De subcategorieën zijn:

  • kinetische keten,
  • pathoneurodynamica,
  • convergentie.

Kinetische keten

Het gaat hierbij om factoren als hypermobiliteit, hypomobiliteit en verstoorde proprioceptie. De verstoorde biomechanica en sturing kan via rek en compressie een nociceptieve bron veroorzaken. Het is belangrijk te denken in kinetische ketens, waarbij niet alleen gewrichten en spieren, maar ook fascia betrokken zijn. Biomechanische factoren geven echter vaak onvoldoende verklaring voor de pijnklachten, vandaar dat neurologische, cognitieve, emotionele en sociale factoren meegewogen moeten worden.

Pathoneurodynamica (PND)

Een stimulus, beweging of een houding kan de belastbaarheid van een zenuw overschrijden. Als bijvoorbeeld het glijden van een zenuw ten opzichte van het omliggende weefsel niet goed plaatsvindt kan een aanvankelijk pijnloze beweging pijnlijk worden. Ook inklemming van een zenuw kan ontstaan met een lokale ontsteking als gevolg. Deze ontstekingsreactie veroorzaakt op zijn beurt weer veranderingen aan de vrije zenuwuiteinden, langs de zenuw, het zenuwlichaam en zelfs het CNS. Ook rek of compressie van bloedvaten en het lymfatische systeem, fascia en andere multisegmentale structuren kunnen pijnen veroorzaken. Wat betreft de zenuwen zijn er natuurlijk een aantal bekende plaatsen waar zij extra gevaar lopen.

Convergentie

Referred pain kan ontstaan vanuit niet neurogeen weefsel zoals de discus, spieren, facet gewrichten, SI-gewrichten, pezen, ligamenten en periost. Deze structuren geven overlap in symptomen waardoor de stoornis op weefselniveau moeilijk te achterhalen is. En zelfs organen en het aanliggende bindweefsel kunnen uitstralende pijn geven in musculoskeletale regionen.

TIP:  Pijnmechanismen en beweging: hoe onderzoeken en behandelen we het?

Het belang van regionale invloeden

Door de samenhang in kinetische ketens, referred pain of neurogene compressie is er invloed op afstand.  Dat betekent dat men verder moet kijken dan het lokale gewricht. Bij sensitisatie door centrale modulatie wordt het achterhalen van de ‘bron’ op weefsel nog eens extra bemoeilijkt. Referred pain patronen van weefsels overlappen elkaar en verschillen ook van persoon tot persoon. Fysiotherapeutisch onderzoek van de neurogene integriteit en de bewegingspatronen kan tonen welke structuren of processen vanuit de regio invloed hebben op een lokale presentatie. Als deze invloed vanuit de omgeving verholpen is, wordt het makkelijker om te identificeren wat er op lokaal niveau aan de hand is.

Lokale stimulatie

Het gaat hier echt om de lokale invloed, de lokale beschadiging of de bedreiging van schade. Het betreft de subcategorieën:

  • chemische stimulatie,
  • mechanische deformatie.

Chemische stimulatie

Als de fysiotherapeut de patiënt ziet is de acute mechanische stressor (overrekking bijvoorbeeld) doorgaans al voorbij. Wat nog aanwezig is is de schade en de toegenomen concentratie van inflammatoire substanties (sensitiserende soep). Deze ‘soep’ sensitiseert de vrije zenuwuiteinden van de nociceptoren. Deze perifere sensitisatie zorgt ervoor dat de patiënt het rustig aan doet. De lokale verhoogde gevoeligheid helpt de fysiotherapeut om de precieze plaats te lokaliseren. Ook lokale ischemie, bijvoorbeeld door een circulatiestoornis, houding of bewegingsbeperkingen, verandert de pH wat de nociceptoren kan stimuleren. En tot slot kan ook de endocriene- en immuun toestand een negatieve invloed hebben op weefsel dat al ontstoken of ischemisch is.

Mechanische deformatie

Ook nu geldt dat als de patiënt in de kliniek komt hij doorgaans de mechanische overrekking of vervorming al achter de rug heeft. Bovendien zorgt zijn beschermende manier van bewegen dat de mechanische overbelasting niet meer voorkomt. Toch kunnen er nog mechanische componenten zijn zwelling of een subluxatie of veranderende biomechanica die de nociceptoren mechanisch prikkelen. Vooral ook als ontstekingsreacties het lokale weefsel gesensitiseerd hebben. Vaak is het zo dat pijn bij bewegen eerder vanuit de sensatie ontstaat dan dat er daadwerkelijk een overschrijden van de belastbaarheid is.

TIP:  Pijnmechanismen en beweging: hoe onderzoeken en behandelen we het?

Het belang van de lokale stimulatie

Lokale stimulatie speelt vooral als  lokale houding- of bewegingsinvloeden de klachten reproduceren en er tegelijkertijd relatief weinig symptomen zijn van ontsteking of sensibilisatie. De behandeling is erop gericht elke mechanische impact, lokaal of distaal, op de lokale stimulatie te verminderen. Maar ook gericht op het normaliseren van de circulatie, het opheffen van de weefsel distractie, en het beïnvloeden van de ontstekingsreactie.

Opmerking samenvatter

Het model geeft een mooi overzicht van factoren die van invloed zijn bij pijn. Het model bevordert de compleetheid van het klinisch redeneren. Het laat tegelijkertijd ook zien hoe door de wederzijdse invloed van de verschillende factoren het moeilijk of zelfs onmogelijk kan zijn om te bepalen waar de belangrijkste bron ligt. Het mag in ieder geval duidelijk zijn dat een puur mechanische kijk te kortzichtig is en dat centrale sensitisatie processen maar ook persoonsfactoren zoals stress angst, catastroferen en vermijding bij het klinisch redeneren meegenomen moet worden.

Bron

Jones, L. E. and D. F. O’Shaughnessy (2014). “The Pain and Movement Reasoning Model: Introduction to a simple tool for integrated pain assessment.” Man Ther 19(3): 270-276.

Peter van Burken

Peter van Burken

Psycholoog / ex-fysiotherapeut. Auteur van Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut en het boek Mindfulness en Fysiotherapie. Initiator en docent Psychfysio opleidingen.

Zin in een leuke en boeiende cursus?

Kijk dan hier voor inspiratie!

" 3000+ tevreden fysiotherapeuten gingen je voor. "

Nieuwsbrief

Elke twee weken 2 samenvattingen voor fysiotherapeuten. Gratis, al 18 jaar. 6000+ fysiotherapeuten gingen je voor.

Volg ons op facebook:

Database met 1500+ artikelen

Voorjaar 2023

Werken met beleving en emotie binnen de fysiotherapie

3 dagen. Start 4 september 2024. Prijs € 595,-…

De Mindful Fysiotherapeut

8 dagen. Start 12 september 2024. Prijs € 1395,-…

Pijn- en Stressmanagement technieken

3 dagen. Start 13 september 2024. Prijs € 595,-…

Dansante Fysiotherapie op basis van Laban/Bartenieff

8 dagen. Start 20 september 2024. Prijs € 1395,-…

Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut

5 dagen. Start 16 oktober 2024. Prijs € 995,-…

Motiverende gespreksvoering en oplossingsgericht coachen

3 dagen. Start 14 november 2024. Prijs € 495,-…

Acceptance and Commitment Therapy bij pijn

3 dagen. Start 15 november 2024. Prijs € 495,-…

Vrouw doet pilates oefeningen en voorkomt daardoor rugpijn.

Fysiopilates opleiding

9 dagen. Start 7 januari 2025. Prijs € 1695,-…

Vrouw stretcht mindfull tegen rugpijn.

Belevingsgericht lichaamswerk binnen de fysiotherapie

5 dagen. Nieuwe data 2025 volgen. Prijs € 995,-…

kngf-logo-klein
keurmerk-fysiotherapie-logo-klein
crkbo_instelling_rgb