Graded activity programma en manuele therapie bij subacute aspecifieke nekpijnen nagenoeg even effectief

Manuele therapie, zeker in combinatie met oefentherapie, blijkt effectief bij nekklachten. Mogelijk effectievere dan fysiotherapie of gebruikelijke zorg van de huisarts.
Er zijn aanwijzingen dat psychologische en sociale factoren een rol spelen in de overgang van acute naar chronische pijn en beperkingen. Bij rugpatiënten maakt men daarom gebruik van gedragsmatige graded activity programma’s. Dergelijke programma’s zijn nog weinig onderzocht bij nekpijn. Een reden voor de auteurs om te kijken wat de effectiviteit van een gedragsmatig graded activity programma is bij subacute aspecifieke nekpijn (4-12 weken) in vergelijking tot manuele therapie.

Methode
De eerstelijns fysiotherapie patiënten met aspecifieke subacute nekpijn werden na baseline meting random toegewezen aan een gedragsmatig graded activiteit programma of aan manuele therapie. De therapeuten waren getraind in de behandelmethoden. Het gedragsmatige graded activity programma kenmerkte zich voornamelijk door een gerichtheid op tijd-contingente toename van activiteiten. De manuele therapie bestond in belangrijke mate uit specifieke mobilisaties van de wervelkolom en uit oefeningen.
De volgende metingen werden op baseline gedaan en 6, 13, 26 en 52 weken na randomisatie.
Primaire uitkomstmaten:

• Klachtenherstel: Global Percieved Effect (GPE).
• Nekpijn: Nummeric Rating Scale (0-10)
• Functionele status: Neck Disability Index.

Secondaire uitkomstmaten:

• Angst voor bewegen: Tampa Scale for Kinesiofobia (TSK)
• Pijn catastroferen: PCCL
• Pijncoping: PCCL
• Pijn controle: PCCL
• Stress: 4 DKL
• Depressie: 4DKL
• Angst: 4DKL
• Somatisatie: 4DKL
• Pijn intensiteit, mate interfereren met activiteit en persistentie van de pijn: Graded Chronic Pain Scale (GCPS).
• Algemene gezondheidstatus: Short Form 36 (SF-36).

146 patiënten werden na inclusie gerandomiseerd over de twee behandelgroepen (gedragsmatige graded activity n=71 en manuele therapie n=75).

Resultaten
De gedragsmatige graded activity groep onderging gemiddeld 8,2 behandelingen, de manueel therapeutische groep gemiddeld 5,2. Dit verschil was niet statistisch significant.
Beide groepen gaan substantieel vooruit tussen baseline en 52 weken follow-up. Echter tussen de groepen zijn er geen overtuigende verschillen in effectiviteit. De patiënten in het gedragsmatige graded activity programma gaan weliswaar marginaal iets beter vooruit op de NRS-pijn en de NDI dan de manuele therapeutische groep, maar dit effect is niet klinisch relevant. Op alle overige primaire en secondaire uitkomstmaten zijn er geen statisch significante verschillen tussen de twee therapievormen te vinden.

Opmerking samenvatter
Op zich zijn dit opvallende bevindingen. Enerzijds zou je kunnen verwachten dat manuele therapie met de meer biomedisch gerichte interventie sneller een effect heeft bij deze subacute klachten op de primaire uitkomstmaten op 6 weken follow-up dan de gedragsmatige graded activity benadering. Dit blijkt niet het geval te zijn. Zes weken follow-up is mogelijk voor een direct effect een wat te lange tijdsspanne. Aan de andere kant verwacht je dat het gedragsmatig graded activity programma op zijn minst meer effect laat zien op de psychologische uitkomst variabelen. Zeker ook op termijn. Maar tot de verbazing van de onderzoekers wordt ook dit effect niet gevonden. Voor een deel verklaren de auteurs dit door het gegeven dat zeer weinig patiënten ´moderate´ of verhoogd scoorden op de psychologische variabelen waardoor er feitelijk op dit domein geen of nauwelijks ‘winst’ te behalen is. Al met al een opvallende trail, met vooral ook nuttige aanwijzingen voor toekomstig onderzoek: bijvoorbeeld het nadrukkelijk includeren van specifieke patiëntengroepen die wel hoog scoren op psychologische herstel belemmerende factoren.